Masernausbruch in einem tertiären Krankenhaus in Porto, Portugal, 2018: Herausforderung in der Ära nach der Ausrottung

Eurosurveillance, Europas Fachzeitschrift für Überwachung, Epidemiologie, Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Gesundheitsbehörde, AceS Porto Ovest, ARS Nord, Porto, Portugal
2. Notaufnahme, Porto Hospital Center (CHP), Portugal
3. Kommission für Infektionskontrolle und Prävention, KWK, Portugal
4. Institut für Biomedizinische Wissenschaften Abel Salazar, Universität Porto, Portugal
2018

Abstrakt
In einer Gesundheitseinrichtung in Porto, Portugal, ist seit Anfang März 2018 ein Masernausbruch aufgetreten, der das Zentralkrankenhaus und die öffentliche Gemeinschaft ernsthaft herausgefordert hat. Bis zum 22. April waren 96 Fälle bestätigt worden, 67 davon unter geimpften Gesundheitspersonal, meist im Alter zwischen 18 und 39 Jahren. Nach der Identifizierung der ersten Fälle wurden rasch Kontrollmaßnahmen ergriffen. Gleichzeitig wurden andere Masernfälle in den nördlichen Regionen des Landes gemeldet. Es wurde kein gemeinsamer epidemiologischer Zusammenhang festgestellt.
Ein Krankenhaus auf Hochschulniveau in Porto mit rund 4.400 Beschäftigten im Gesundheitswesen (HCW) ist seit März 2018 von einer Masernepidemie betroffen. Die Fälle waren hauptsächlich HCW-geimpft. Da Masern in Portugal eine obligatorische Krankheit sind [1], führte die Bestätigung der ersten Fälle am 14. März 2018 zur sofortigen Anwendung von Maßnahmen zur Kontrolle der öffentlichen Gesundheit. Wir präsentieren die ersten Schlussfolgerungen nach dieser Epidemie und heben die ersten Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit und ihre kurzfristigen Ergebnisse hervor.

Definition von Fällen
In dieser Epidemie verwendeten wir die Falldefinition der Europäischen Kommission (EC), um zu beginnen [2]. Das klinische Kriterium umfasste jede Person mit Fieber und makulopapulärem Ausschlag (Rash) und einem der folgenden drei Symptome: Husten, Schnupfen (Coryza), Bindehautentzündung. Mögliche Fälle waren solche, die dem klinischen Kriterium entsprachen. Die wahrscheinlichen Fälle waren solche, die dem klinischen Kriterium und einem epidemiologischen Zusammenhang entsprachen (jeglicher Kontakt mit dem Krankenhaus seit Februar 2018). Bei den bestätigten Fällen handelte es sich um Personen, die vor kurzem nicht geimpft worden waren und die von der EG für die Definition der Fälle angegebenen klinischen / epidemiologischen und Laborkriterien erfüllten.

Seit dem 16. März hat sich die Falldefinition geändert, nachdem wir eine klinische Darstellung von atypischen Masern bei verschiedenen Personen festgestellt haben. Das klinische Kriterium umfasste jede Person mit makulopapulärem Ausschlag oder Fieber und einem der folgenden drei Symptome; Husten, Schnupfen, Bindehautentzündung.

Beschreibung der Epidemie
Am 13. März meldete der medizinische Direktor eines Krankenhauses in Porto der Regionalabteilung für öffentliche Gesundheit (SDR) einen wahrscheinlichen Masernausbruch mit 24 betroffenen Gesundheitspersonalpersonen (HCW).
Das örtliche Gesundheitsunternehmen wurde angewiesen, die Situation zu bewerten und zu handhaben, und leitete eine epidemiologische Untersuchung ein. Alle Fälle hatten Kontakt zur Erwachsenen-Notaufnahme (Adult Emergency Department, AED), und ihr klinischer Verlauf umfasste makulopapulären Ausschlag, leichtes Fieber, Tachykardie und Kopfschmerzen. Das nationale Referenzlabor Dr. Ricardo Jorge, Lissabon, bestätigte die ersten beiden Fälle am 14. März.
Vom 11. Februar bis zum 22. April wurden 211 Fälle im Zusammenhang mit dem Krankenhaus gemeldet, von denen 96 bestätigt wurden (Abbildung).
Im gleichen Zeitraum wurden 405 Fälle auf nationaler Ebene gemeldet, 109 bestätigte Fälle [3].
Die epidemiologische Untersuchung führte zur rückwirkenden Identifizierung des ersten, möglicherweise eingeführten Falls: eines jungen Erwachsenen aus einem europäischen Land mit dem zirkulierenden Masernvirus, der 10 Tage vor Beginn des Ausschlags in Portugal eintraf. Die klinische Falldefinition war konsistent und die Laborergebnisse (positives IgM) bestätigten den Fall. Der Genotyp B3 wurde identifiziert.
Das Durchschnittsalter der 211 gemeldeten Fälle betrug 33.3 (SD; 12.5), 135 Fälle waren Frauen. Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass alle bis auf einen der bestätigten Masernfälle (n = 96) bei Erwachsenen (> 18 Jahre; 18-39) auftraten; 60 (62.5%) waren Frauen. Unter den bestätigten Fällen 86 HCW (siehe Tabelle). Ein Krankenhauspatient war ebenfalls betroffen. Von den 96 bestätigten Fällen wurden 67 (69.8%) mit 2 Dosen MMR-Impfstoff (Masernmumps-Röteln) geimpft.
Der letzte bestätigte Fall manifestierte den Beginn des Ausschlags am 9. April. Es wurden keine weiteren Fälle im Zusammenhang mit dieser Gesundheitseinrichtung identifiziert.

Kontrollmaßnahmen
Mit dem Ziel, die Epidemie im Krankenhaus zu kontrollieren, die Anzahl der Sekundärfälle zu verringern und die Ansteckung innerhalb der Gesundheitseinrichtung zu minimieren, wurde ein Notfallteam (ERT) eingerichtet. Das Team bestand aus Krankenhausmitarbeitern (Ärztlicher Direktor, Direktor der Notaufnahme, Direktor der Krankenschwester, Team für Arbeitsmedizin, Team für Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten und Spezialisten für Infektionskrankheiten) und dem Gesundheitsunternehmen lokal (örtliche Gesundheitsbehörden, Ärzte und Krankenschwestern des öffentlichen Gesundheitswesens).
Der Notfallplan des Krankenhauses wurde aktiviert und ein Isolationsbereich geschaffen, um mögliche und wahrscheinliche Fälle in der aED (Notfallabteilung für Erwachsene) zu bewerten. Es wurden Vorsichtsmaßnahmen getroffen, um Infektionen in der Luft im Krankenhaus, insbesondere in Stationen mit mehreren Fällen, zu verhindern. Diese Vorsichtsmaßnahmen umfassen ein hochwirksames mobiles Laminar-Flow-Luftpartikelfiltersystem (HEPA) und die Verwendung von Operationsmasken oder P2 / N95-Masken für medizinisches Fachpersonal, das Räume mit möglichen und wahrscheinlichen Fällen betritt. Darüber hinaus wurde die Händehygiene verbessert.
Allen Fällen wurde geraten, 4 Tage nach Auftreten des Ausschlags isoliert zu bleiben. Die Erlaubnis des Arztes zur Wiederaufnahme der Arbeit wurde 5 Tage nach Ausbruch des Ausschlags erteilt, wenn keine klinischen Komplikationen durch Masern auftraten oder die Symptome nicht anhielten. Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) [4,5] (Impfstoff oder Immunglobulin) wurde innerhalb von 72 Stunden Angehörigen der Gesundheitsberufe und Patienten angeboten, die mit einem Masernfall in Kontakt gekommen waren. Regionale Bestände an MMR-Impfstoffen und Immunglobulinen haben eine rechtzeitige Lieferung dieser Produkte ermöglicht. Es wurden zwei Impfstationen eingerichtet, und HCWs wurde empfohlen, geimpft zu werden, wenn sie in der Vergangenheit keine zwei Dosen MMR oder eine angebliche Immunität aufgrund der Krankheit erhalten hatten. Insgesamt wurden 1.132 Impfstoffe verabreicht.
Für jeden möglichen oder wahrscheinlichen Fall im Gesundheitspersonal (HCW) erstellte das Team für Infektionsprävention und -kontrolle eine Liste anfälliger Patienten, mit denen Angehörige von Gesundheitsberufen während ihrer Ansteckungsphase in Kontakt gekommen sein könnten. Von über 500 identifizierten Kontaktpersonen erhielten 73 Patienten den MMR-Impfstoff und 68 wurden mit Immunglobulin gegen Kontraindikationen für eine Impfung oder ein hohes Risiko für schwerwiegende Erkrankungen und Impfkomplikationen immunisiert.
Da der Ausbruch in einem Universitätskrankenhaus stattfand, wurden Ärzte- und Krankenpflegeschulen kontaktiert, um den Ausbruch zu melden. Den Studenten wurde geraten, ihren Impfstatus zu überprüfen und ihnen Hinweise zu geben, um Symptome, die unter die Definition von Masernfällen fallen, sofort zu melden. Tägliche Berichte über die Situation wurden an die im Universitätsklinikum beschäftigten Angestellten des Gesundheitswesens herausgegeben.
Auf Gemeindeebene haben lokale Gesundheitsteams (vom Wohnort der Fälle aus) die Fälle und Kontakte untersucht. Zu den Kontrollmaßnahmen gehörten die Überprüfung des Impfstatus und der PEP (Postexpositionsprophylaxe) sowie die Überwachung der Symptome. Wenn die Teams während der Untersuchung Informationen über das Krankenhaus fanden, schickten sie diese an das Notfallteam (ERT) und dieses verwaltete sie im Krankenhausumfeld.
Auf nationaler Ebene war das DGS unter anderem dafür verantwortlich, das Engagement der Gemeinschaft durch kurze Medienkommunikation zu fördern, dreimal wöchentlich zu berichten und die aktive epidemiologische Überwachung durch Berichterstattung an die Gesundheitsdienste des öffentlichen und privaten Sektors zu stärken. .

Tabelle - Merkmale der Masernfälle nach Fallklassifikation, Porto, Portugal, 11. Februar bis 22. April 2018 (n = 211)

KWK: Porto Krankenhauszentrum; HCW: Gesundheitspersonal
A: In Fällen, in denen die ersten Laborproben negativ oder nicht schlüssig waren, wurde eine zweite Probe benötigt, um die Ergebnisse von falsch negativem oder falsch positivem IgM bei nicht geimpften Personen durch den Nachweis einer anschließenden Serokonversion etwa 10 Tage nach dem auszuschließen erste Labortests.
B: Wahrscheinlich der Hauptfall der Epidemie
C: Angebliche Immunität aufgrund einer Krankheit: frühere selbstzertifizierte oder dokumentierte Maserninfektion

Diskussion
Weltweit wurden verschiedene Anstrengungen unternommen, um Masern auszurotten [6-8], eine hoch ansteckende übertragbare Viruskrankheit, die 75-90% der anfälligen Personen, mit denen sie in Kontakt kommt und sich verbreitet, infizieren kann [9] durch Ansteckung der Atemwege [10].
In Portugal trat der letzte Ausbruch 2017 nach einem importierten Fall auf [11]. Zuvor hatte Portugal 12 Jahre lang keine endemische Masernübertragung [11]. In der gegenwärtigen Epidemie trat die Masernübertragung hauptsächlich in der Gesundheitseinrichtung auf. Es wurden proaktive Kontrollmaßnahmen eingeleitet, die dazu beigetragen haben, die Epidemie zu kontrollieren und weitere Sekundärfälle in anderen Einrichtungen zu verhindern. Die Maßnahmen umfassten Benachrichtigung, Fallisolierung, eine Liste anfälliger Fälle, Verfolgung jedes Kontakts, Überwachung neuer Fälle und Immunisierung der anfälligen Bevölkerung.
Nach der Krankheit erworbene Impfungen oder Immunitäten gelten als sicherer Schutz gegen die Krankheit [9]. Portugal ist ein Land mit einer hohen Anzahl von MMR-Impfungen [12], und im Jahr 2017 lag die Abdeckung des MMR-Impfstoffs im Alter von 5 Jahren bei 96% [13]. Nach dem Nationalen Masernbekämpfungsplan [14] wird den Angehörigen der Gesundheitsberufe dringend empfohlen, zwei Dosen MMR-Impfstoff zu erhalten oder Hinweise auf eine Maserninfektion zu dokumentieren, da HCW einem höheren Expositionsrisiko ausgesetzt sind Virus. Es gibt jedoch Epidemien, an denen Gesundheitseinrichtungen beteiligt sind [9,15]. Die Häufigkeit der Fälle bei HCW (Angehörigen der Gesundheitsberufe) lässt uns über die Notwendigkeit nachdenken, Maßnahmen in Betracht zu ziehen, die einen wirksamen Schutz für diese Kategorie gewährleisten, einschließlich Impfungen und Maßnahmen zur Eindämmung und Verhütung von Ansteckung.
Überraschenderweise war die Mehrheit der Fälle von HCWs (Angehörigen der Gesundheitsberufe) im jungen Alter (18-39 Jahre) vollständig geimpft. Dieses Merkmal wurde auch in anderen Epidemien dokumentiert [9,15, 15]. Die hohe Häufigkeit von Fällen bei geimpften Personen, wahrscheinlich aufgrund der Schwächung der Immunität aufgrund des Impfstoffs [XNUMX], in einer Situation, in der eine natürliche Verstärkung in sehr begrenztem Umfang auftritt, zeigt, dass dieses Problem weiter untersucht werden muss neue Ansätze zu empfehlen. Dies ist von besonderer Bedeutung für denjenigen Teil der Bevölkerung, der ein höheres Risiko für die Exposition gegenüber der Krankheit hat, beispielsweise für Angehörige von Gesundheitsberufen, und für die Übertragung der Krankheit auf Patienten unter anfälligen Bedingungen, beispielsweise Patienten.
Nachdem der erste bestätigte Fall am 14. März 2018 aufgetreten war und drei Fälle vor März 2018 Symptome zeigten, kam es zu einer Verzögerung zwischen dem Krankheitsprinzip und der Bestätigung der Diagnose. Dies könnte geschehen sein, weil in Portugal nur eine geringe Maserninzidenz besteht. Daher wird dies in der klinischen Praxis von Angehörigen der Gesundheitsberufe und Ärzten nicht häufig gesehen, weshalb Masern möglicherweise nicht als erste Hypothese diagnostiziert wurden. Ein weiterer Faktor ist eine atypische klinische Manifestation der Krankheit bei geimpften Personen [16].
Das atypische klinische Erscheinungsbild von Masern bei geimpften Personen kann mit leichten und mittelschweren Symptomen [17] auftreten, ähnlich wie es das epidemische Ziel unserer Studie ist (makulopapulärer Ausschlag als einziges Kriterium oder leichtes Fieber). Um sicherzustellen, dass während des Ausbruchs so viele Fälle wie möglich identifiziert wurden, wurde die Falldefinition angepasst, um die Sensibilität zu erhöhen und die atypische Masernpräsentation zu berücksichtigen.
In einem Land mit einer geringen Maserninzidenz hebt diese Epidemie die Risiken und Herausforderungen hervor, die sich vor Ort stellen, beispielsweise die Infektion vollständig geimpfter Personen und die Nachhaltigkeit des Herdenimmunitätseffekts in einer Gesundheitseinrichtung. Weitere Untersuchungen zu dieser Epidemie, einschließlich der Genotypisierung aller Fälle, sind derzeit im Gange.

Dank
Wir danken den folgenden Angehörigen der Gesundheitsberufe; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, die Auszubildenden und Ärzte des Teams für Infektionskrankheiten, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, das Team für Arbeitsmedizin, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz und die CHP-Allgemeinärzte, die dem Emergency Team (ERT) während des Ausbruchs geholfen haben. Da dies eine Zusammenarbeit ist, möchten wir uns bei allen öffentlichen Gesundheitsteams bedanken, die die Fälle und die Infektion untersucht haben, bei DSP, INSA und DGS.

Interessenkonflikt
Kein Konflikt erklärt

Beiträge der Autoren
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira und Isabel Aleida trugen zur Datenerhebung, Fallinformation und Datenanalyse bei.
Delfina Antunes koordinierte die Untersuchung der Epidemie.
Rita Sa 'Machado und Mariana Perez Sie bereiteten den Entwurf des Manuskripts unter Mitwirkung von Ana Sottomayor, Ivo Cruz und Soraia Almeida vor.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira und Isabel Almeida waren an der Überarbeitung des Manuskripts beteiligt.
Alle Autoren haben die endgültige Version überprüft und genehmigt.

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Übersetzung von Valentina Sbrana und Chiara Remedia, CLiVa Toskana