Épidémie de rougeole dans un hôpital de niveau tertiaire à Porto, Portugal, 2018: un défi dans l'ère post-éradication

Eurosurveillance, revue européenne sur la surveillance, l'épidémiologie, la prévention et le contrôle des maladies infectieuses
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Autorité de santé publique, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugal
2. Service des urgences, Centre hospitalier de Porto (CHP), Portugal
3. Commission de contrôle et de prévention des infections, CHP, Portugal
4. Institut des sciences biomédicales Abel Salazar, Université de Porto, Portugal
2018

Abstract
Une épidémie de rougeole est survenue dans un établissement de santé à Porto, au Portugal, depuis début mars 2018, ce qui a mis à rude épreuve l'hôpital central et la communauté publique. Au 22 avril, 96 cas avaient été confirmés, 67 parmi les agents de santé vaccinés, pour la plupart âgés de 18 à 39 ans. Suite à l'identification des premiers cas, des mesures de contrôle ont été rapidement appliquées. Parallèlement, d'autres cas de rougeole ont été signalés dans les régions du nord du pays. Aucun lien épidémiologique commun n'a été identifié.
Un hôpital de niveau tertiaire à Porto avec environ 4.400 travailleurs de la santé (TS) a été touché par une épidémie de rougeole depuis mars 2018, les cas ont été principalement vaccinés par les TS. La rougeole étant une maladie obligatoire à déclarer au Portugal [1], la confirmation des premiers cas le 14 mars 2018 a conduit à l'application immédiate de mesures de contrôle de santé publique. Nous présentons les premières conclusions suite à cette épidémie, mettant en évidence les premières actions de santé publique et leurs résultats à court terme.

Définition des cas
Dans cette épidémie, nous avons utilisé la définition de cas de la Commission européenne (CE) pour commencer [2]. Le critère clinique incluait toute personne souffrant de fièvre et d'éruption maculopapuleuse (éruption cutanée) et l'un des trois suivants - toux, coryza (coryza), conjonctivite. Les cas possibles étaient ceux conformes au critère clinique. Les cas probables étaient ceux répondant au critère clinique et à un lien épidémiologique (tout contact avec l'hôpital depuis février 2018). Les cas confirmés étaient des individus non récemment vaccinés et conformes aux critères cliniques / épidémiologiques et de laboratoire indiqués par la CE pour la définition des cas.

Depuis le 16 mars, la définition de cas a changé, après avoir constaté une présentation clinique de la rougeole atypique chez différents individus. Le critère clinique incluait toute personne présentant une éruption maculopapuleuse ou de la fièvre et l'un des trois symptômes suivants; toux, coryza, conjonctivite.

Description de l'épidémie
Le 13 mars, le directeur médical d'un hôpital de Porto a signalé une probable épidémie de rougeole avec 24 agents de santé affectés (HCW) au Département régional de la santé publique (SDR).
Il a été conseillé à l'entreprise de santé locale d'évaluer et de gérer la situation et a lancé une enquête épidémiologique. Tous les cas avaient été en contact avec le service d'urgence pour adultes (DEA) et leur présentation clinique comprenait une éruption maculopapuleuse, une fièvre légère, une tachycardie et des maux de tête. Le laboratoire national de référence, le Dr Ricardo Jorge, de Lisbonne, a confirmé les deux premiers cas le 14 mars.
Du 11 février au 22 avril, 211 cas liés à l'hôpital ont été divulgués, avec 96 cas confirmés (figure).
Au cours de la même période, 405 cas ont été notifiés au niveau national, avec 109 cas confirmés [3].
L'enquête épidémiologique a permis d'identifier rétrospectivement le premier cas, éventuellement importé: un jeune adulte d'un pays européen atteint du virus de la rougeole en circulation arrivé au Portugal 10 jours avant le début de l'éruption. La définition du cas clinique était cohérente et les résultats de laboratoire (IgM positifs) ont confirmé le cas. Le génotype B3 a été identifié.
L'âge moyen des 211 cas signalés était de 33.3 (ET; 12.5), 135 cas étaient des femmes. Les résultats préliminaires ont montré que tous les cas confirmés de rougeole sauf un (n = 96) sont survenus chez des adultes (> 18 ans; 18-39); 60 (62.5%) étaient des femmes. Parmi les cas confirmés, 86 TS (voir tableau). Un patient hospitalisé a également été affecté. Sur les 96 cas confirmés, 67 (69.8%) ont été vaccinés avec 2 doses de vaccin ROR (rougeole oreillons rubéole).
Le dernier cas confirmé a marqué le début de l'éruption le 9 avril. Aucun autre cas lié à cet établissement de santé n'a été identifié.

Mesures de contrôle
Dans le but de maîtriser l'épidémie à l'hôpital, de diminuer le nombre de cas secondaires et de minimiser la contagion au sein de l'établissement de santé, une équipe d'urgence (ERT) a été mise en place. L'équipe comprenait du personnel hospitalier (le directeur médical, le directeur du service des urgences, l'infirmière directrice, l'équipe de médecine du travail, l'équipe de prévention et de contrôle des maladies infectieuses et des spécialistes des maladies infectieuses) et l'entreprise de soins de santé local (autorités sanitaires locales, médecins et infirmières des services de santé publique).
Le plan d'urgence de l'hôpital a été activé et une zone d'isolement a été créée pour évaluer les cas possibles et probables dans le DEA (service d'urgence pour adultes). Des mesures de précaution ont été prises pour prévenir les infections aéroportées à l'hôpital, en particulier dans les services à plusieurs cas. Ces précautions comprennent un système de filtrage des particules d'air à flux laminaire mobile (HEPA) très efficace et l'utilisation de masques chirurgicaux ou de masques P2 / N95 pour les professionnels de la santé entrant dans les chambres présentant des cas possibles et probables. De plus, l'hygiène des mains a été améliorée.
Il a été conseillé à tous les cas de rester isolés pendant 4 jours après le développement de l'éruption. L'autorisation du médecin de retourner au travail a été donnée 5 jours après le début de l'éruption s'il n'y avait pas de complications cliniques de la rougeole ou si les symptômes ne persistaient pas. Une prophylaxie post-exposition (PPE) [4,5] (vaccin ou immunoglobuline) a été proposée dans les 72 heures aux professionnels de santé et aux patients ayant été en contact avec un cas de rougeole. Les stocks régionaux de vaccin ROR et d'immunoglobulines ont permis un approvisionnement rapide de ces produits. Deux postes de vaccination ont été créés et les TS ont été invités à se faire vacciner s'ils n'avaient pas reçu par le passé deux doses de ROR ou une immunité présumée en raison de la maladie; un total de 1.132 XNUMX vaccins ont été administrés.
Pour chaque cas possible ou probable de personnel de santé (TS), l'équipe de prévention et de contrôle des infections a établi une liste de patients sensibles avec lesquels des professionnels de santé auraient pu entrer en contact pendant leur période de contagion. Sur plus de 500 contacts identifiés, 73 patients ont reçu le vaccin ROR et 68 ont été immunisés avec des immunoglobulines pour des contre-indications à la vaccination ou un risque élevé de maladie grave et de complications liées à la vaccination.
Depuis que l'épidémie s'est produite dans un hôpital universitaire, des écoles de médecine et d'infirmières ont été contactées pour signaler l'épidémie. Les étudiants ont été invités à vérifier leur statut vaccinal et ont reçu des indications pour signaler immédiatement tout symptôme entrant dans la définition des cas de rougeole. Des rapports quotidiens sur la situation ont été diffusés aux agents de santé employés à l'hôpital universitaire.
Au niveau communautaire, des équipes de santé locales (depuis le lieu de résidence des cas) ont enquêté sur les cas et les contacts. Les mesures de contrôle comprenaient la vérification du statut vaccinal et de la PPE (prophylaxie post-exposition), ainsi que la surveillance des symptômes. Si, au cours de l'enquête, les équipes trouvaient des informations sur l'hôpital, elles les transmettraient à l'équipe d'urgence (ERT) et celle-ci les gérerait en milieu hospitalier.
Au niveau national, la DGS était chargée, entre autres, de promouvoir l'engagement communautaire grâce à de brèves communications avec les médias, des rapports trois fois par semaine, et de renforcer la surveillance épidémiologique active en rendant compte aux services de santé des secteurs public et privé. .

Tableau - caractéristiques des cas de rougeole selon la classification des cas, Porto, Portugal, 11 février-22 avril 2018 (n = 211)

CHP: Centre hospitalier de Porto; HCW: personnel de santé
R: Pour les cas où les premiers échantillons de laboratoire étaient négatifs ou non concluants, un deuxième échantillon était nécessaire pour exclure les résultats des IgM faussement négatifs ou faux positifs chez les individus non vaccinés, grâce à des preuves de séroconversion environ 10 jours après la premiers tests de laboratoire.
B: Probablement le premier cas de l'épidémie
C: Immunité présumée due à la maladie: précédente infection auto-certifiée ou documentée de la rougeole

Discussion
À l'échelle mondiale, divers efforts ont été déployés pour éradiquer la rougeole [6-8], une maladie virale transmissible très contagieuse qui a le potentiel d'infecter 75 à 90% des personnes sensibles avec lesquelles elle entre en contact [9] et se propage par contagion des voies aériennes [10].
Au Portugal, le dernier foyer s'est produit en 2017 à la suite d'un cas importé [11]. Avant cela, le Portugal avait 12 ans sans transmission endémique de la rougeole [11]. Dans l'épidémie actuelle, la transmission de la rougeole s'est produite principalement dans l'établissement de santé. Des mesures de contrôle proactives ont été mises en place qui ont aidé à contrôler l'épidémie et à prévenir davantage de cas secondaires dans d'autres institutions. Les mesures comprenaient la notification, l'isolement des cas, une liste des cas sensibles, le suivi de chaque contact, la surveillance des nouveaux cas et la vaccination de la population sensible.
La vaccination ou l'immunité acquise à la suite de la maladie est considérée comme une protection sûre contre la maladie [9]. Le Portugal est un pays avec une couverture vaccinale ROR élevée [12] et en 2017, la couverture vaccinale ROR à l'âge de 5 ans était de 96% [13]. Selon le Plan national d'éradication de la rougeole [14], il est fortement recommandé aux professionnels de la santé de recevoir deux doses de vaccin ROR ou de documenter des preuves d'infection par la rougeole, étant donné que les travailleurs de la santé courent un risque plus élevé d'exposition à virus. Cependant, nous assistons à des épidémies impliquant des établissements de santé [9,15]. La fréquence des cas chez les travailleurs de la santé (agents de santé) nous fait réfléchir sur la nécessité d'envisager des interventions qui assurent une protection efficace pour cette catégorie, y compris la vaccination et des mesures pour contrôler et prévenir la contagion.
Étonnamment, la majorité des cas étaient des TS (professionnels de la santé) de jeune âge (18-39 ans) complètement vaccinés. Cette caractéristique a également été documentée dans d'autres épidémies [9,15]. La fréquence élevée des cas parmi les personnes vaccinées, probablement en raison de l'affaiblissement de l'immunité dérivée du vaccin [15] dans une situation où l'amélioration naturelle se produit dans une mesure très limitée, indique la nécessité d'étudier plus avant ce problème. recommander de nouvelles approches. Cela est particulièrement important pour la partie de la population à haut risque d'exposition à la maladie, comme les professionnels de la santé, et de transmission de la maladie à des sujets dans des conditions vulnérables, comme les patients.
Ayant eu le premier cas confirmé le 14 mars 2018 et trois cas ayant commencé à montrer des symptômes avant mars 2018, nous avons eu un délai entre le principe de la maladie et la confirmation du diagnostic. Cela aurait pu arriver parce que le Portugal a une faible incidence de rougeole, par conséquent, les professionnels de la santé et les médecins ne la voient pas souvent dans la pratique clinique et donc la rougeole n'a peut-être pas été diagnostiquée comme première hypothèse. Un autre facteur contributif est une manifestation clinique atypique de la maladie chez les individus vaccinés [16].
La présentation clinique atypique de la rougeole chez les sujets vaccinés peut survenir avec des symptômes légers et modérés [17] de manière similaire à l'objet épidémique de notre étude (éruption maculopapuleuse comme seul critère ou fièvre légère). Afin de s'assurer que le plus de cas possible ont été identifiés pendant la flambée, la définition de cas a été adaptée, augmentant la sensibilité, en tenant compte de la présentation atypique de la rougeole.
Dans un pays à faible incidence de rougeole, cette épidémie met l'accent sur les risques et défis posés localement, tels que l'infection d'individus entièrement vaccinés et la durabilité de l'effet d'immunité collective dans un établissement de santé. D'autres recherches sur cette épidémie sont actuellement en cours, y compris le génotypage de tous les cas.

Remerciements
Nous remercions les professionnels de la santé suivants; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, les stagiaires et les médecins de l'équipe des maladies infectieuses, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, l'équipe de médecine du travail, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz et les médecins généralistes du CHP qui ont aidé l'équipe d'urgence (ERT) pendant l'épidémie. S'agissant d'un travail collaboratif, nous remercions toutes les équipes de santé publique qui ont enquêté sur les cas et l'infection, DSP, INSA et DGS.

Conflit d'intérêts
Aucun conflit déclaré

Contributions des auteurs
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira et Isabel Aleida ont contribué à la collecte de données, à l'information sur les cas et à l'analyse des données.
Delfina Antunes a coordonné l'enquête sur l'épidémie.
Rita Sa 'Machado et Mariana Perez Ils ont donc préparé l'ébauche du manuscrit, avec la contribution d'Ana Sottomayor, Ivo cruz et Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira et Isabel Almeida ont participé à la révision du manuscrit.
Tous les auteurs ont revu et approuvé la version finale.

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Traduction par Valentina Sbrana et Chiara Remedia, CLiVa Toscane