Farmacovigilância: um fracasso totalmente italiano

Com este nosso artigo tentaremos lançar luz sobre o vasto mundo da Farmacovigilância, resumindo os conceitos básicos que a caracterizam e tentando analisar os relatórios oficiais da Agência Italiana de Medicamentos (AIFA) para tornar mais concreto o que muitas vezes é completamente teórico.

A farmacovigilância desempenha um papel muito importante no domínio dos medicamentos, mas torna-se crucial em relação às vacinas, uma vez que são concebidas para serem administradas a indivíduos saudáveis, muitas vezes numa idade muito jovem. Embora, por um lado, sempre convidemos todos os nossos apoiantes a cultivar a dúvida, a investigar de forma independente e a verificar sempre as fontes, incluindo as nossas próprias, quando se trata de farmacovigilância para vacinas somos muitas vezes confrontados com atitudes que beiram a credulidade. quase uma fé com liturgias próprias que aborda o tema de forma acrítica e estabelece a bondade da prática sem ses ou mas, com uma rejeição radical e fideísta da ideia de que como todas as drogas, Até as vacinas podem prejudicar a sua saúde.

Nós entendemos o contexto

Para começar a entender do que estamos falando, devemos definir o significado de dois termos muito importantes: farmacovigilância e Reação adversa. Ajudar-nos-emos com as definições oficiais dadas pela Agência Italiana de Medicamentos (AIFA), pelos Regulamentos e Directivas Europeias,^(1-2-3) e pela Organização Mundial da Saúde:

• Farmacovigilância: “...é a ciência das atividades que se referem ao reconhecimento, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos e quaisquer outros problemas relacionados aos medicamentos.”⁽⁴⁾
• Reação adversa: “...um efeito nocivo e indesejado resultante não só da utilização autorizada de um medicamento em condições normais de utilização, mas também de erros terapêuticos e utilizações que não cumpram as indicações autorizadas, incluindo a utilização indevida e abusiva do medicinal."⁽⁵⁾

O conceito de reacção adversa deve ser alargado para incluir também a falta de eficácia terapêutica, em particular, a fim de realçar potenciais sinais de imunogenicidade reduzida num subgrupo de pessoas vacinadas (exemplo clássico não respondedores), de declínio da imunidade (caindo frequentemente em falha da vacina) ou substituição da cepa (com Covid19 vimos isso muito bem) e a importância de também observar este aspecto decisivo é muito bem explicada nas indicações gerais sobre monitoramento da falha de vacinas fornecidas pelo "Relatório do CIOMS/OMS Working Grupo de Farmacovigilância de Vacinas".⁽⁶⁾
A este respeito, a AIFA emitiu uma circular em maio de 2021⁽⁷⁾ onde detalhou ainda mais o problema da notificação de falta de eficácia, reiterando a necessidade de notificação à Rede Nacional de Farmacovigilância (RNF) mesmo sem que seja encontrada suspeita de reação adversa no caso das vacinas. 

O sistema italiano de farmacovigilância baseia-se na Rede Nacional de Farmacovigilância AIFA (RNF),⁽⁸⁾ que deverá garantir a coleta, gestão e análise de notificações de suspeitas de reações adversas a medicamentos e vacinas (ADR Adverse Drug Reaction em inglês).
A notificação de qualquer suspeita de reação adversa deve ser comunicada por todos os profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos, enfermeiros, auxiliares de saúde, etc.), mas também pelos cidadãos através da plataforma online da AIFA denominada VigiFarmaco⁽⁹⁾ e, seguindo um formulário complicado de preencher, o relatório é enviado ao Gestor de Farmacovigilância que, se válido, insere-o automaticamente na Rede Nacional de Farmacovigilância (NFR).

Precisamos fazer outra especificação, talvez uma das mais importantes, que é a divisão da Farmacovigilância em Farmacovigilância passiva e Farmacovigilância ativa:

• Farmacovigilância passiva: é o método mais utilizado na vigilância pós-comercialização passiva e consiste num sistema de notificação exclusivamente espontânea, onde cidadãos e profissionais de saúde decidem espontaneamente notificar uma suspeita de reação adversa. É uma ferramenta simples, prática, de baixíssimo custo e que requer recursos organizacionais muito limitados. 
• Farmacovigilância ativa: Ao contrário dos testes passivos, procura averiguar totalmente todos os eventos adversos, através de um processo contínuo pré-organizado. Em geral, é mais viável recuperar dados completos sobre notificações de um evento adverso individual através de um sistema de vigilância activa do que através de um sistema de vigilância passiva e isto é feito entrevistando pacientes e/ou médicos em locais sentinela, a fim de garantir uma completa dados e precisos sobre eventos adversos ao longo do tempo. Também pode ser realizado através da revisão de registros médicos. Tem um custo elevado e requer enormes energias organizacionais.

Agora que você tem uma visão geral da Farmacovigilância passiva através do portal VigiFarmaco, nós convidamos você a conferir por si mesmo, perguntando a amigos e parentes, aqueles que conhecem este portal específico ou aqueles que apenas conhecem a possibilidade e utilidade de notificar qualquer suspeita de reação adversa. Temos a certeza de que ninguém responderá que sabe disso e este é o primeiro grande obstáculo à Farmacovigilância.

A questão dos médicos “obrigados” a denunciar

Chegamos agora ao antigo problema dos profissionais de saúde que deveria relatar qualquer suspeita de reação adversa. O Decreto do Ministério da Saúde de 30 de abril de 2015⁽¹⁰⁾ reiterou a obrigação dos profissionais de saúde de notificar prontamente suspeitas de reações adversas e definiu prazos dentro dos quais são obrigados a notificá-las. Em particular, as suspeitas de reações adversas devem ser comunicadas no prazo de 2 dias após o médico ou profissional de saúde ter conhecimento das mesmas e a obrigação cai para 36 horas no caso de reações adversas provenientes de medicamentos de origem biológica, incluindo vacinas.
Estas indicações peremptórias têm um problema muito pequeno: carecem completamente do aspecto sancionatório pela falta de notificação. O legislador, ao transpor as Directivas Europeias que deram origem ao Decreto, não quis contemplar uma sanção em caso de incumprimento e isso torna efectivamente esta obrigação num exercício de natureza puramente filosófica, quase mitológica dada a sua raridade.

Portanto, o médico não é obrigado a comunicar suspeitas de reações adversas e o cidadão não tem conhecimento da possibilidade de notificar espontaneamente... o que poderá correr mal? 

Gostaríamos de informar que a nível internacional vários estudos definiram o problema da subnotificação de reações adversas, estimando a detecção de RAMs por farmacovigilância passiva, em comparação com reações adversas reais, entre 1 e 10 por cento. Isto significa que apenas um décimo ou mesmo um centésimo das reações reais à vacinação são relatadas.^(11-12)
Um estudo de farmacovigilância ativa sobre a vacina MPRV (sarampo-caxumba-rubéola-varicela) realizado pela região de Puglia,⁽¹³⁾ descobriram que as reações adversas graves coletadas com a Farmacovigilância ativa excederam em 339 vezes as notificações recebidas espontaneamente com a Farmacovigilância passiva e, novamente neste estudo, foi demonstrado que o problema da subnotificação pesa especialmente nas reações adversas graves.
Outro estudo de 2018⁽¹⁴⁾ demonstraram, em vez disso, que o problema da subnotificação também existe nos medicamentos sujeitos a monitorização adicional (medicamentos sujeitos a monitorização rigorosa e específica por parte das agências reguladoras) e, mesmo neste caso, notou-se que o maior problema recai precisamente sobre as reações adversas graves , incluindo mortes.

Não vamos levantar agora a questão da monitorização adicional porque exigiria um parêntese demasiado amplo, mas pensemos apenas que uma vez que um medicamento ou vacina passa nos testes da fase III, o próximo passo é chamado de pós-comercialização, ou fase IV. A partir desta fase o produto é comercializado e durante 4 anos deve ostentar na bula um pequeno triângulo preto que determina que se trata de um medicamento sob monitorização adicional e todas as reações adversas devem ser notificadas. Isso nunca acontece.

Vamos apenas falar sobre vacinas agora

A partir daqui consideraremos apenas o segmento de vacinas e para isso precisamos acrescentar uma nova definição: Vacinovigilância.

Vacinovigilância: significa o conjunto de atividades de farmacovigilância relativas à “coleta, avaliação, análise e comunicação de eventos adversos pós-vacinação (EAPV – Adverse Event Following Immunization)”.^(15-16)

A atividade de vacinação em Itália é realizada pelo Grupo de Trabalho de Vacinação criado pela AIFA com a Resolução de 30 de julho de 2014.^(18-19) Este grupo é formado por representantes do Ministério da Saúde, do Istituto Superiore di Sanità e dos Centros Regionais de Farmacovigilância e Prevenção e tem como objetivo gerenciar e investigar quaisquer sinais provenientes de notificações de suspeitas de reações adversas a vacinas incluídas na Rede Nacional de Farmacovigilância, a análise aprofundada de temas relevantes no domínio regulamentar ou científico, a produção e divulgação de documentos úteis para a gestão pós-comercialização de vacinas (como o Guia para a avaliação de reações adversas observáveis ​​após a vacinação).

Vamos para a realidade

Resumindo ao máximo o que aprendemos até agora, podemos dizer que a Vaccinovigilância consiste na recolha e análise de suspeitas de reações adversas às vacinas, endemicamente subestimadas e notificadas de forma totalmente espontânea por cidadãos totalmente desconhecedores da possibilidade e do processo a seguir. e por médicos que não têm vontade e talvez nem mesmo capacidade para reconhecer uma reação adversa. Nossa visão parece muito crítica para você?

Para entrar na realidade dos factos e tentar compreender os números reais do fenómeno, podemos utilizar os relatórios da AIFA sobre a vigilância pós-comercialização de vacinas em Itália em 2020 e 2021. Utilizaremos estes relatórios sobre vacinas não-Covid19 porque o nosso interesse é analisar a situação “normal” em matéria de Farmacovigilância, certos de que a “Pandemia” do Covid-19 conduziu a um agravamento ainda maior da situação. Pense nisso: se o que vamos mostrar apresenta sérios problemas estatísticos na Vaccinovigilância daquelas vacinas administradas anualmente aos seus filhos, ou a você mesmo, de forma rotineira, no caso das vacinas Covid19 a situação poderia algum dia ser melhor? Na nossa opinião, só pode ser drasticamente pior…

Vamos aos relatórios de vacinas da AIFA e começar a reunir alguns dados para que possamos começar a pensar sobre isso:

Tabela 1: comparação entre o Relatório de Vacinas de 2020 e o Relatório de Vacinas de 2021

Atenção: se você olhar a tabela acima smartphone, role para a direita para ler todos os dados 

Esta tabela nos ajuda a mostrar a primeira anomalia entre os dois anos, mencionamos: “...2021 é caracterizado por um aumento substancial de notificações (cerca de 10 vezes mais que no ano anterior)” devido ao facto de terem sido ativados projetos de Farmacovigilância mais ativos”.
Para entender melhor: foram coletadas apenas 2.045 notificações espontâneas (farmacovigilância passiva) em 2021, 11,3% do total, enquanto 2.376 foram coletadas em 2020. Os dados, como veremos em breve, estão, portanto, alinhados com as notificações espontâneas coletadas em anteriores anos.

Tabela 2: comparação anual de suspeitas de reações adversas coletadas em relatórios de vacinas AIFA

Atenção: se você olhar a tabela acima smartphone, role para a direita para ler todos os dados 

Para compreender o estado da arte da Vaccinovigilância em Itália, os dados recolhidos pela Farmacovigilância activa devem, portanto, ser divididos e analisados ​​separadamente dos passivos. Em vez disso, a nossa querida AIFA faz questão de mantê-los juntos, fazendo-nos pensar que a detecção espontânea sistema está melhorando progressivamente.

Vamos jogar um joguinho? Se foram coletadas 2021 notificações espontâneas em 2.045 sobre 20,5 milhões de doses, as 13.921 notificações de Farmacovigilância ativas do mesmo ano sobre quantas doses foram detectadas? Não sabemos...

Tabela 3: Projetos de Farmacovigilância Ativa incluídos no Relatório de Vacinas de 2021 da AIFA 

Atenção: se você olhar a tabela acima smartphone, role para a direita para ler todos os dados 

^(A) Não encontramos nenhuma notícia sobre o projeto “Vigilância de eventos adversos após vacinação durante a gravidez”, nem mesmo o site da Apulian Health pode nos ajudar pois a página dedicada() está vazia.

^(B) O projeto “VigifarmacoVax: vigilância de reações adversas de vacinas” nos diz alguma coisa, mesmo que um pouco. Isto envolve uma vigilância activa das crianças vacinadas nos primeiros dois anos de vida, com o objectivo principal de aumentar o envolvimento dos pais na vigilância da vacina. Não sabemos quantos indivíduos foram recrutados além dos dados de 47.000 SMS recebidos em resposta, mas sabemos que houve aproximadamente 13.800 relatos de reações adversas.

Se somarmos as reações recolhidas pelos dois projetos de Farmacovigilância ativos para os quais temos alguns dados, podemos saber que recolheram um total de aproximadamente 14.680 reações adversas (13.800+880).  

Outro facto que gostaríamos que se concentrasse: a Farmacovigilância activa da Região de Puglia sobre a vacina anti-meningocócica B (Bexsero), certificou 880 eventos adversos em 1100 crianças relativos a 2021, dos quais 7 podem ser classificados como graves. Se em 2021 tivessem apenas ativado a Farmacovigilância ativa, calculando assim a taxa sobre 100.000 mil doses administradas, teriam detectado quase 73.000 mil reações adversas só a esta vacina e quase 640 graves?

Vamos em frente, é melhor...

Voltemos ao Relatório 2020 que, tendo menos projetos de Farmacovigilância ativos, pode ajudar-nos a compreender melhor a situação regional, ou seja, a perceber se um médico de Soave, na província de Verona, tem a mesma sensibilidade e atenção à Farmacovigilância comparado a um médico de Lampedusa, de Nápoles ou de Roma.

Antes de apresentar a próxima tabela devemos ressaltar que desde 2017 nossos queridos e queridos amigos da AIFA deixaram de indicar a quantidade de denúncias para cada região e isso torna menos intuitivo entender que algo não está certo. Agora vamos ver no original e depois trabalharemos um pouco nisso:

Tabela 4: taxas regionais de notificação por 100.000 habitantes, extraídas do Relatório de Vacinas de 2020

Como podem ver, a tabela mostra apenas a taxa de notificação por 100.000 habitantes e, como dizíamos, omite-se o número total de notificações de suspeitas de reações adversas recolhidas por cada motivo; No entanto, dispomos de elementos suficientes para podermos nós próprios extrapolar estes dados e também efectuar as verificações necessárias. Agora podemos começar a reescrever a tabela do Relatório de Vacinas de 2020 com dados claros:

Tabela 5: Projetos de Farmacovigilância Ativa incluídos no Relatório de Vacinas de 2021 da AIFA 

Atenção: se você olhar a tabela acima smartphone, role para a direita para ler todos os dados 

A primeira verificação da veracidade dos dados por nós extrapolados é fornecida pelo próprio Relatório de Vacinas 2020:

Em comparação com o nosso resultado, 5.252 notificações de suspeitas de reações adversas, os dados oficiais contêm apenas mais 100 notificações, provavelmente devido ao facto de as taxas de notificação sobre as quais fizemos os cálculos terem apenas uma casa decimal após a vírgula, de modo a arredondar fora de nossos números. estimativas.

No entanto, não nos basta e queremos fazer uma nova verificação e como a nossa associação funciona no Veneto desde 1993, sabemos bem como fazê-lo. A região de Veneto tem o seu próprio sistema de Vaccinovigilância denominado "Canal Verde" desde o final da década de 90 e produz anualmente relatórios sobre as suas atividades.⁽²⁶⁾ De posse dos dados regionais precisos, comparamos o nosso resultado com o “XXIV Relatório das atividades desenvolvidas pelo Canale Verde para o ano 2020”⁽²⁷⁾ para poder verificar que, só na região de Veneto, foram notificadas aproximadamente 1200 notificações de vacinas não-Covid-19 (1.653 menos 27% das notificações de vacinas Covid19). Podemos, portanto, dizer que esta verificação também é positiva.

Loucura estatística italiana

Juntos compreendemos o vasto mundo da farmacovigilância e compreendemos a sua dinâmica e regras; depois concentrámo-nos na vigilância das vacinas, na falsa obrigação de notificação por parte dos profissionais de saúde e, finalmente, conseguimos extrapolar dados para tentar fazer uma análise real da situação, mas agora, que conclusões podemos tirar? Poderíamos terminar este artigo dizendo que, na nossa modesta opinião, é uma total tolice considerar qualquer vacina “segura” quando se opera este vigilância vacinal! Uma vez que a região de Veneto - cuja subestimação anormal das reações adversas criticamos há anos - recolhe mais de 50% das suspeitas de reações adversas em toda a Itália, então este vigilância vacinal simplesmente não funciona! Se na maior parte da Itália os médicos não sabem ou não querem reconhecer uma reação adversa, a consequência lógica inevitável é que quando lhe dizem que as vacinas são seguras, não o dizem com base em dados, mas apenas em função da vontade. .da profissão médica não reconhecer ou relatar qualquer suspeita de reação adversa conforme exigido por lei! Isto não é ciência nem medicina, mas cientificismo vazio!

Nota lateral - Para evitar que se diga que selecionamos um determinado ano com o único propósito de defender uma tese, reportamos também o Relatório de Vacinas 2017,⁽²⁸⁾ novamente elaborado pela AIFA, mostra uma situação semelhante à analisada em 2020, com a diferença de que os dados foram bastante claros.

Tabela 6: distribuição dos relatórios inseridos em 2017, extraídos do Canale Verde ano 2017

Como você pode ver, em 2017, só a região de Veneto coletou 1.952 notificações de suspeitas de reações adversas, ou seja, 46% das coletadas no resto das regiões italianas e isso indica que a grave subestimação das notificações de reações adversas pelo setor de saúde continua há anos e não dá sinais de diminuir, pelo contrário. Com o aumento progressivo da oferta de vacinação, verifica-se uma diminuição lenta e progressiva do número de notificações recolhidas – vacinas idênticas, mais administrações, menos reações – e esta tendência não dá sinais de abrandar. Lembramos que estamos falando de vacinas não-Covid19... por essas teremos que nos preocupar.