Abstract
Si è verificata un’epidemia di morbillo in un istituto sanitario di Porto, Portogallo, a partire dall’inizio di Marzo 2018, che ha messo a dura prova sanitaria l’ospedale centrale e la comunità pubblica. Al 22 Aprile erano stati confermati 96 casi, 67 tra operatori sanitari vaccinati, per la maggior parte tra i 18 ed i 39 anni di età. Di seguito all’identificazione dei primi casi, sono state rapidamente applicate misure di controllo. In concomitanza, sono stati notificati altri casi di morbillo nelle regioni settentrionali del paese. Non è stato identificato alcun nesso epidemiologico comune.
Un ospedale di livello terziario di Porto con circa 4.400 operatori sanitari (HCW – health care workers) è stato colpito da un’epidemia di morbillo da Marzo 2018, i casi erano principalmente HCW vaccinati. Poiché il morbillo è una malattia da denunciare obbligatoriamente in Portogallo [1], la conferma dei primi casi il 14 Marzo 2018 ha portato all’immediata applicazione di misure di controllo sulla salute pubblica. Presentiamo le prime conclusioni di seguito a questa epidemia, evidenziando le prime azioni sanitarie pubbliche ed i loro risultati a breve termine.

Definizione dei casi
In questa epidemia, per iniziare abbiamo usato la definizione dei casi della Commissione Europea (EC) [2]. Il criterio clinico ha compreso qualsiasi persona con febbre e rash (eruzione cutanea) maculopapulare ed una delle tre seguenti – tosse, coryza (corizza), congiuntivite. I casi possibili erano quelli conformi al criterio clinico. I casi probabili erano quelli conformi al criterio clinico ed un nesso epidemiologico (qualsiasi contatto con l’ospedale da Febbraio 2018). I casi confermati erano individui non vaccinati di recente e conformi al criterio clinico/epidemiologico e di laboratorio indicato dall’ EC per la definizione dei casi.

Dal 16 Marzo, la definizione dei casi e’ cambiata, dopo che abbiamo notato una presentazione clinica del morbillo atipica in diversi individui. Il criterio clinico ha compreso qualsiasi persona con rash maculopapulare, o febbre ed uno dei seguenti tre sintomi; tosse, coryza, congiuntivite.

Descrizione dell’epidemia
Il 13 Marzo, il direttore sanitario di un ospedale di Porto ha riportato al Dipartimento Regionale di Salute pubblica (DSP) una probabile epidemia di morbillo con 24 operatori sanitari (HCW) colpiti.
L’azienda sanitaria locale è stata avvisata di valutare e gestire la situazione, ed ha iniziato un’indagine epidemiologica. Tutti i casi avevano avuto un contatto con il Reparto di Emergenza per adulti (aED) e la loro presentazione clinica comprendeva rash maculopapulare, febbre lieve, tachicardia e mal di testa. Il Laboratorio di riferimento nazionale Dr. Ricardo Jorge, Lisbona, ha confermato i primi due casi il 14 Marzo.
Dal 11 Febbraio al 22 Aprile, sono stati resi noti 211 casi connessi all’ospedale, con 96 casi confermati (figura).
Nello stesso periodo, 405 casi sono stati notificati a livello nazionale, con 109 casi confermati [3].
L’indagine epidemiologica ha condotto all’identificazione retrospettiva del primo caso, possibilmente importato: un giovane adulto proveniente da un paese europeo con il virus del morbillo in circolo arrivato in Portogallo 10 giorni prima dell’inizio del rash. La definizione del caso clinico era conforme e risultati di laboratorio (IgM positivo) hanno confermato il caso. E’ stato identificato il genotipo B3.
L’età media dei 211 casi notificati era 33.3 (SD ; 12.5) , 135 casi erano donne. Risultati preliminari hanno mostrato che tutti tranne uno dei casi confermati di morbillo (n=96) sono avvenuti in adulti (>18 anni; 18-39); 60 (62.5%) erano donne. Tra i casi confermati 86 HCW (v. tabella). E’ stato colpito anche un paziente ospedalizzato. Dei 96 casi confermati, 67 (69.8%) erano stati vaccinati con 2 dosi di vaccino MMR (morbillo parotite rosolia).
L’ultimo caso confermato ha manifestato l’inizio del rash il 9 Aprile. Non è stato identificato alcun caso ulteriore connesso a questo istituto sanitario.

Misure di controllo
Con lo scopo di controllare l’epidemia nell’ospedale, diminuire il numero di casi secondari e minimizzare il contagio all’interno dell’istituto sanitario, è stata costituita una Squadra d’Emergenza (ERT). La squadra ha compreso personale ospedaliero (il direttore sanitario, il direttore del reparto di emergenza, il direttore infermiere, la squadra di medicina del lavoro, la squadra di prevenzione e controllo di malattie infettive e medici specializzati in malattie infettive) e l’azienda sanitaria locale (autorità sanitarie locali, dottori ed infermieri del servizio sanitario pubblico).
E’ stato attivato il piano d’emergenza dell’ospedale e creata un’area di isolamento per valutare casi possibili e probabili nel aED (reparto di emergenza per adulti). Sono state prese misure precauzionali per impedire il contagio aereo nell’ospedale, specialmente nei reparti con diversi casi. Queste precauzioni includono un sistema mobile altamente efficace di filtraggio delle particelle d’aria (HEPA) a flusso laminare e l’uso di maschere chirurgiche o maschere P2/N95 per il personale sanitario che entrava nelle stanze con casi possibili e probabili. Inoltre è stata potenziata l’igiene delle mani.
A tutti i casi è stato consigliato di rimanere in isolamento per 4 giorni dopo lo sviluppo del rash. L’autorizzazione del medico a tornare al lavoro veniva data 5 giorni dopo dall’insorgenza del rash se non c’erano complicanze cliniche da morbillo o se i sintomi non continuavano. La profilassi post- esposizione (PEP) [4,5] (vaccino o immunoglobulina) veniva offerta entro 72 ore al personale sanitario e ai pazienti che erano entrati in contatto con un caso di morbillo. Le scorte regionali di vaccino MMR ed immunoglobulina hanno permesso una fornitura tempestiva di questi prodotti. Sono state create due postazioni di vaccinazione e consigliato ai HCW di vaccinarsi se in passato non avevano ricevuto due dosi di MMR o una presunta immunità dovuta alla malattia; è stato somministrato un totale di 1.132 vaccini.
Per ogni caso possibile o probabile nel personale sanitario (HCW), la squadra di prevenzione e controllo dell’infezione ha creato una lista di pazienti suscettibili con i quali gli operatori sanitari potevano essere entrati in contatto durante il loro periodo di contagio. Di oltre 500 contatti identificati, 73 pazienti hanno ricevuto il vaccino MMR e 68 sono stati immunizzati con immunoglobulina per controindicazioni alla vaccinazione o alto rischio di malattia grave e complicanze da vaccinazione.
Poiché l’epidemia è avvenuta in un ospedale universitario, sono stati contattati gli istituti scolastici medici ed infermieristici per dare notizia dell’epidemia. E’ stato consigliato agli studenti di verificare il proprio stato di immunizzazione e data indicazione di denunciare immediatamente ogni sintomo che rientrasse nella definizione dei casi di morbillo. Al personale sanitario impiegato nell’ospedale universitario sono stati rilasciati rapporti giornalieri sulla situazione.
A livello di comunità, le équipe sanitarie locali (dal luogo di residenza dei casi) hanno svolto indagini sui casi e sui contatti. Le misure di controllo includevano la verifica dello stato immunizzazione e del PEP (profilassi post-esposizione), nonché la sorveglianza dei sintomi. Se durante le indagini sui casi le squadre avessero trovato qualche informazione relativa all'ospedale, l’avrebbero inviata alla squadra di emergenza (ERT) e quest’ultima l’avrebbe gestita nell’ambiente ospedaliero.
A livello nazionale, il DGS era responsabile, tra gli altri aspetti, di promuovere l’impegno della comunità attraverso brevi comunicazioni nei media, resoconti tre volte alla settimana, e di potenziare una sorveglianza epidemiologica attiva dando segnalazioni ai servizi sanitari dei settori pubblici e privati.

Tabella – caratteristiche dei casi di morbillo secondo la classificazione dei casi, Porto, Portogallo, 11 Febbraio-22 Aprile 2018 (n=211)

CHP: centro ospedaliero di Porto; HCW: personale sanitario
A: Per i casi dove i primi campioni di laboratorio erano negativi o non conclusivi, è stato necessario un secondo campione per escludere i risultati di falso negativo o IgM falso positivo in individui non vaccinati, attraverso evidenza di sierioconversione successiva a circa 10 giorni dopo le prime analisi di laboratorio.
B: Probabilmente il caso primario dell’epidemia
C: Immunità presunta dovuta alla malattia: infezione precedente da morbillo auto certificata o documentata

Discussione
A livello globale sono stati fatti diversi sforzi per eradicare il morbillo [6-8], una malattia virale trasmissibile altamente contagiosa che ha il potenziale di infettare il 75-90% dei soggetti suscettibili con i quali entra in contatto [9] e si diffonde attraverso contagio per vie aeree [10].
In Portogallo l’ultima epidemia si è verificata nel 2017 di seguito ad un caso importato [11]. Prima di ciò, il Portogallo ha avuto 12 anni senza trasmissione endemica di morbillo [11]. Nell’epidemia attuale, la trasmissione del morbillo è avvenuta principalmente nell’istituto sanitario. Sono state istituite misure di controllo proattive che hanno aiutato a controllare l’epidemia ed evitare un numero maggiore di casi secondari in altri istituti. Le misure comprendevano la notifica, l’isolamento dei casi, una lista di casi suscettibili, il tracciamento di ogni contatto, il monitoraggio dei nuovi casi e l’immunizzazione della popolazione suscettibile.
La vaccinazione o l’immunità acquisita in seguito alla malattia sono considerate protezioni sicure contro la malattia [9]. Il Portogallo è un paese con un alto numero di copertura vaccinale di MMR [12] e nel 2017, la copertura del vaccino MMR all’età di 5 anni era del 96% [13]. Secondo il Piano Nazionale per l’Eradicazione del Morbillo [14], al personale sanitario viene fortemente raccomandato di ricevere due dosi di vaccino MMR o di documentare una prova evidente di infezione da morbillo, considerando che i HCW sono a rischio più elevato di esposizione al virus. Tuttavia stiamo assistendo ad epidemie che coinvolgono gli istituti sanitari [9,15]. La frequenza di casi tra HCW (operatori sanitari) fa riflettere sul bisogno di considerare interventi che assicurino una protezione efficace per questa categoria, comprese la vaccinazione e misure di controllo e prevenzione del contagio.
Sorprendentemente, la maggioranza dei casi sono stati HCW (personale sanitario) di età giovane (18- 39 anni) completamente vaccinati. Questa caratteristica è stata documentata anche in altre epidemie [9,15]. L’alta frequenza dei casi tra le persone vaccinate, probabilmente dovuta all'affievolimento dell’immunità derivata dal vaccino [15] in una situazione in cui il rafforzamento naturale si sta verificando in misura molto limitata, indica la necessità di indagare ulteriormente su questo problema per raccomandare nuovi approcci. Questo è di particolare importanza per quella parte di popolazione a più alto rischio di esposizione alla malattia, come gli operatori sanitari, e di trasmissione della malattia a soggetti in condizioni di vulnerabilità, come i pazienti.
Avendo avuto il primo caso confermato il 14 Marzo 2018 e tre casi hanno iniziato a manifestare i sintomi prima di Marzo 2018, abbiamo avuto un ritardo tra il principio della malattia e la conferma della diagnosi. Questo potrebbe essere successo perché il Portogallo ha una bassa incidenza di morbillo, quindi, gli operatori sanitari ed i medici non lo vedono spesso nella pratica clinica e così il morbillo potrebbe non essere stato diagnosticato come prima ipotesi. Un altro fattore che può aver contribuito è una manifestazione clinica atipica della malattia negli individui vaccinati [16].
La presentazione clinica atipica del morbillo negli individui vaccinati può verificarsi con sintomatologia lieve e moderata [17] in modo simile all’epidemia oggetto del nostro studio (eruzione cutanea maculopapulare come unico criterio o febbre lieve). Per garantire che fosse identificato il maggior numero possibile di casi durante l’epidemia, la definizione del caso è stata adattata, aumentando la sensibilità, tenendo conto della presentazione atipica del morbillo.
In un paese con una bassa incidenza di morbillo, questa epidemia enfatizza i rischi e le sfide poste a livello locale, come l'infezione di individui completamente vaccinati e la sostenibilità dell’effetto gregge (herd immunity) in un istituto sanitario. Ulteriori ricerche su questa epidemia sono attualmente in corso, compresa la genotipizzazione di tutti i casi.

Ringraziamenti
Ringraziamo i seguenti operatori sanitari; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, i tirocinanti ed i medici della squadra Malattie Infettive, Sandra Xara’, Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, la squadra della Medicina del lavoro, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz ed i tirocinanti di medicina generale del CHP che hanno aiutato la squadra di Emergenza (ERT) durante l’epidemia. Poiche’ questo e’ un lavoro di collaborazione, vorremmo ringraziare tutte le squadre di sanita’ pubblica che hanno indagato sui casi ed il contagio, DSP, INSA e DGS.

Conflitto di interessi
Nessun conflitto dichiarato

Contributi degli autori
Rita Sa’ Machado, Mariana Perez Dunque, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira e Isabel Aleida hanno contribuito alla raccolta dei dati, informazione sui casi ed analisi dei dati.
Delfina Antunes ha coordinato l’indagine sull’epidemia.
Rita Sa’ Machado e Mariana Perez Dunque hanno preparato la bozza del manoscritto, con il contributo di Ana Sottomayor, Ivo cruz e Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira e Isabel Almeida sono stati coinvolti nella revisione del manoscritto.
Tutti gli autori hanno revisionato ed approvato la versione finale.

Traduzione a cura di Valentina Sbrana e Chiara Remedia, CLiVa Toscana