Il 6 agosto 2017, la Forza pubblica della Forza di difesa israeliana (IDFPHB) è stata informata di due sospetti casi di morbillo. IDFPHB ha condotto un'indagine epidemiologica, che ha identificato nove casi di morbillo in una popolazione con copertura vaccinale contro il morbillo. Tutti i pazienti affetti da morbillo presentavano segni e sintomi compatibili con il morbillo modificato (cioè, malattia meno grave con rash lieve, febbre o entrambi, con o senza altri sintomi tipici del morbillo tipici). Sono stati identificati un totale di 1.392 contatti e 162 hanno ricevuto la profilassi post-esposizione (PEP) con il vaccino morbillo-parotite-rosolia (MMR); i restanti contatti sono stati seguiti per 21 giorni (un periodo di incubazione). Non sono stati identificati casi terziari.
Indagine e risultati - I primi due casi (nei pazienti A e B) sono stati segnalati il 6 agosto 2017. Entrambi i casi si sono verificati in soldati che hanno sviluppato sintomi lievi (febbre e rash maculopapulare) il 4 agosto e successivamente sono stati ricoverati in isolamento in un ospedale civile. Esemplari di urina e di siero sono stati inviati al Laboratorio nazionale di morbillo e rosolia (NMRL) di Israele. Nessuno dei due pazienti aveva viaggiato o aveva una esposizione nota al morbillo, né vi era alcun legame epidemiologico evidente tra i casi. Entrambi i pazienti avevano 2 dosi di vaccino MMR. I casi nei pazienti A e B sono stati confermati in laboratorio in modo sierologico e con test di reazione a catena della polimerasi delle urine (PCR) rispettivamente il 7 agosto e il 9 agosto (Tabella). Un terzo paziente con sintomi lievi (paziente C) è stato segnalato dal personale di NMRL a IDFPHB il 7 agosto dopo la conferma della PCR urinaria. Il paziente C, un soldato di 19 anni, era il partner del paziente A e ha riferito di aver ricevuto 2 dosi di vaccino contro il morbillo.
IDFPHB ha intrapreso un'indagine epidemiologica per determinare la fonte di infezione, identificare i contatti e raccomandare la PEP. Poiché tutti e tre i casi sono comparsi pochi giorni l'uno dall'altro, è stata sospettata una fonte comune di infezione.
Gli investigatori hanno appreso che i pazienti A, B e C avevano visitato la stessa affollata clinica mista civile-militare il 24 luglio durante la stessa ora; pertanto, la clinica era sospettata di essere il sito di esposizione. Per valutare tale ipotesi, gli investigatori hanno esaminato le cartelle cliniche di tutti i pazienti trattati presso la clinica il 24 luglio durante la stessa visita dei pazienti A, B e C. Un paziente esaminato nella clinica era un soldato nato in Ucraina, di 21 anni, che era stato valutato per la febbre e l'eruzione cutanea; il morbillo non era sospettato al momento. L'inchiesta ha scoperto che era tornato in Israele tre giorni prima di visitare la clinica, avendo viaggiato in tre paesi europei (Francia, Germania e Ucraina) con epidemie di morbillo in corso. Poiché era sospettato di essere il paziente primario, il suo campione di siero è stato inoltrato a NMRL, dove il morbillo è stato confermato sierologicamente.
Il paziente primario sarebbe stato contagioso da circa 4 giorni prima fino a 4 giorni dopo l'insorgenza dell'eruzione. Poiché erano trascorsi più di 14 giorni dall'esposizione clinica del 24 luglio, è stato previsto che alcuni contatti clinici esposti (oltre ai pazienti A, B e C) potrebbero aver già sviluppato il morbillo. Pertanto, i registri medici di tutti i soldati che sono andati in clinica il 24 luglio, così come altri contatti militari del paziente primario, sono stati esaminati ogni giorno per i 21 giorni a partire dal 24 luglio. L'obiettivo era identificare il verificarsi di febbre, eruzione cutanea, congiuntivite, o punti di Koplik tra i contatti.
Ai fini dell'indagine, un caso sospetto di morbillo è stato definito come la presenza di una malattia da esantema febbrile. Il morbillo confermato è stato definito come test positivo per il morbillo mediante PCR urinaria o immunoglobulina M positiva / equivocale, e un caso probabile è stato definito come caso sospetto con risultati di laboratorio suggestivi (immunoglobulina G positiva [IgG] con elevata avidità di IgG, indicativo di un passato risposta immunologica al vaccino o infezione da morbillo).
La revisione delle cartelle cliniche ha portato a un'ulteriore valutazione di 14 pazienti, tra cui anamnesi di vaccinazione, storia dell'esposizione, richieste di informazioni su potenziali contatti e un esame fisico da parte di un medico generico. Tra i 14 pazienti, otto casi di morbillo sono stati identificati in aggiunta al caso primario, sette dei quali sono stati confermati in laboratorio. L'età media dei pazienti era di 20 anni (range = 19-37 anni). Tutti i pazienti hanno avuto una malattia lieve con eruzione cutanea, febbre o entrambi e congiuntivite minima o nulla o macchie di Koplik, coerenti con il morbillo modificato. Non c'erano complicazioni note. Due pazienti (A e B) sono stati ricoverati in ospedale, principalmente per stabilire la diagnosi e fornire isolamento.
I pazienti erano residenti nel centro di Israele e servivano su diverse basi militari. Quattro pazienti hanno ricevuto la documentazione di ricevimento di 2 dosi di vaccino contenente il morbillo, quattro hanno ricevuto 2 dosi durante l'infanzia (senza documentazione) e il paziente primario ha ricevuto la documentazione di 3 dosi di MMR in Ucraina, una nel 1997, 1998 e 2002. Il rapporto del paziente A sulla ricezione di 2 dosi di vaccino contenente il morbillo era incoerente con il risultato negativo del test IgG. I test di laboratorio hanno confermato un'elevata avidità (> 60% IgG) in tutti i pazienti tranne il paziente A (Tabella), suggerendo una precedente risposta immunitaria (3). L'indagine epidemiologica ha identificato 1.392 contatti di questi nove pazienti. Nessun caso di morbillo è stato diagnosticato tra i contatti dei pazienti A-H.
L'analisi filogenetica degli isolati virali di tre pazienti ha identificato il genotipo B3. In concomitanza con questo focolaio, tre casi di morbillo senza apparente connessione con i casi militari sono stati diagnosticati in civili nel distretto di Tel Aviv. Anche il genotipo B3 del morbillo è stato identificato in questi casi e la sequenza della regione 450nt del gene N era identica a quella degli isolati militari, sostenendo il sospetto di legame epidemiologico tra tutti i casi israeliani. Secondo GenBank, in Ungheria (MG323532.1), Germania (MF593154.1) è stata rilevata la collezione annotata di tutte le sequenze nucleotidiche pubblicamente disponibili del National Institute of Health degli Stati Uniti, il virus del virus del morbillo B3 con la sequenza del gene 450nt N identico , Belgio (MF490426.1), e Italia (KY801730.1) durante lo stesso periodo, rafforzando le prove che il caso primario è stato acquisito mentre viaggiava in Europa.
Durante la ricerca attiva dei contatti dei pazienti A-H, sono stati identificati e localizzati un totale di 1392 contatti militari e sono stati notificati i loro medici. Tutti i contatti sono stati istruiti a cercare assistenza medica o chiamare IDFPHB se hanno sviluppato febbre o eruzioni cutanee durante i 21 giorni successivi. I contatti identificati entro 72 ore dall'esposizione che avevano ricevuto meno di 2 dosi di vaccino MMR hanno ricevuto una dose di MMR per PEP. Al 27 agosto, un totale di 162 soldati avevano ricevuto PEP con vaccino MMR. Tra i restanti contatti a cui non era stata offerta la PEP, la maggior parte aveva la documentazione di ricevimento di 2 dosi di vaccino contenente il morbillo; alcuni non sono stati identificati fino a> 72 ore dopo l'esposizione. A causa della natura affollata delle unità militari di due pazienti (A e D), è stata eseguita la vaccinazione di tutte le persone suscettibili nell'unità (vaccinazione ad anello). Dopo aver consultato il Ministero della Salute israeliano (MOH) con specialisti di salute pubblica e di laboratorio, ea causa del basso tasso di attacco, è stata presa la decisione di non raccomandare una terza dose di MMR per i contatti. Non è stata raccomandata quarantena per i contatti.
Come richiesto, IDFPHB ha informato MOH dei casi. Poiché erano trascorse più di 2 settimane dal volo aereo del paziente primario fino alla diagnosi del morbillo, non è stato possibile somministrare PEP ai passeggeri del volo. MOH non è stato informato di alcun caso di morbillo israeliano tra i contatti del volo. Ulteriori misure adottate durante il focolaio sono state la conferma dello stato di vaccinazione degli operatori sanitari nelle cliniche e nelle unità militari con casi confermati e l'emissione di un avviso per i professionisti dell'assistenza sanitaria militare in merito allo scoppio.
Discussione - Questo focolaio di morbillo si è verificato in una popolazione adulta con una copertura vaccinale contro il morbillo a 2 dosi elevate. Il paziente primario aveva la documentazione di ricevimento di 3 dosi di vaccino contenente il morbillo, uno ciascuno di età 1, 2 e 6 anni, secondo il programma di vaccinazione dell'Ucraina. Sebbene sia possibile che il registro delle vaccinazioni contenesse un errore, l'elevata avidità delle IgG suggerisce il fallimento del vaccino secondario. Tutti i pazienti tranne uno avevano avidità di IgG del morbillo elevata, che è un indicatore della precedente vaccinazione o precedente infezione. Poiché tutti i campioni di siero (tranne quello del paziente primario) sono stati prelevati 2-3 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi, si è ritenuto che l'IgG ad alta avidità fosse il risultato della precedente vaccinazione dei pazienti.
Anche la trasmissione del morbillo da una persona vaccinata con insufficienza documentata di vaccino secondario è stata descritta a New York nel 2011, tra i fornitori di servizi sanitari vaccinati (4) e nelle Isole Marshall (10). Il declino dell'immunità indotta da vaccino è un fenomeno che deve essere affrontato, specialmente nelle regioni in cui la circolazione del virus del morbillo selvatico è bassa. Ulteriori studi, che potrebbero includere studi sieroepidemiologici sulla dinamica dei livelli di IgG per età, sono necessari per valutare l'immunità e l'incidenza del morbillo nel morbillo in popolazioni con copertura vaccinale ad alte dosi. Dimostrare l'immunità calante con l'età potrebbe guidare lo sviluppo dei regimi di vaccinazione raccomandati.
Questo focolaio evidenzia l'importanza di un'accurata indagine epidemiologica e di laboratorio sui casi sospetti di morbillo, indipendentemente dallo stato di vaccinazione, nonché sulla necessità di una sorveglianza attiva dei contatti. I sintomi riportati dai pazienti con casi di morbillo secondari sono stati modificati dai segni tipici della febbre; eruzione cutanea; e corizza, congiuntivite o tosse. Senza una sorveglianza attiva, la probabilità di morbillo probabilmente non sarebbe stata presa in considerazione e la circolazione del virus potrebbe essere continuata. Gli operatori sanitari dovrebbero includere il morbillo nella diagnosi differenziale di febbre e rash anche in un paziente vaccinato e ottenere adeguati test di laboratorio.
L'assenza di casi terziari in questo focolaio è coerente con il minor rischio di trasmissione riportato in altri casi di morbillo nelle persone vaccinate, probabilmente a causa dei loro sintomi più lievi, inclusa la mancanza o la riduzione della tosse (4,5). In questo focolaio, la maggior parte dei contatti che sono stati completamente vaccinati ha probabilmente contribuito al contenimento rapido.
