Discussione
Il nostro studio ha valutato la protezione sierologica contro il tetano nei bambini immigrati. Come negli studi sui rifugiati adulti, [10,11] una grande percentuale di bambini immigrati non aveva registri di vaccinazione all’arrivo. Mentre solo circa la metà dei genitori dei pazienti ha ricordato che i loro bambini avevano ricevuto almeno dose di vaccino antitetanico, più del 96% dei bambini ha risposto a una singola vaccinazione con livelli protettivi e quindi non ha richiesto ulteriori vaccinazioni di aggiornamento. Questo rappresenta un tasso di protezione molto più alto di quanto previsto dalla letteratura, in cui solo il 35- 87% dei bambini adottati o pazienti immigrati aveva livelli protettivi di anticorpi contro il tetano.[4,12] Questo potrebbe essere spiegato da un’alta percentuale di bambini provenienti dall’Europa dell’Est con, fino a poco tempo fa, alta copertura vaccinale e dall’assenza di bambini provenienti dalla Cina, che sembra essere una popolazione particolarmente vulnerabile.[12] Anche l’effetto delle campagne dell’Organizzazione Mondiale della Sanità / Fondo per i Bambini delle Nazioni Unite nell’Africa sub-sahariana potrebbe aver giocato un ruolo, ma a causa dell’eterogeneità della nostra popolazione non è stato possibile analizzare separatamente ciascun paese. Inoltre, la maggior parte dei bambini è arrivata in buone condizioni cliniche, senza malnutrizione o infezione da HIV, che può spiegare la loro buona capacità immunitaria passata e presente.
Il sierotest dopo una singola vaccinazione ha identificato bambini sufficientemente immunizzati ed evitato molte inutili vaccinazioni aggiuntive. Ha identificato i pochi bambini che molto probabilmente non erano mai stati vaccinati in precedenza o che non avevano generato un numero sufficiente di cellule B di memoria; i loro livelli di anticorpi post-richiamo sono rimasti < 1,0 IU/mL. Sebbene ciò non sia stato formalmente testato qui, la risposta al siero di una singola vaccinazione (eventualmente "di richiamo") è probabilmente un miglior predittore di una precedente vaccinazione antitetanica / immunità basale rispetto alle misurazioni dell’anticorpo basale; le risposte post-immunizzazione riflettono la persistenza e la “richiamabilità” di specifiche cellule B di memoria e possono persistere a lungo dopo la scomparsa degli anticorpi.[13]
I risultati del nostro studio dovrebbero scoraggiare l’avvio di programmi di vaccinazione completi senza test sierologici nei bambini immigrati, perché la maggior parte dei bambini, anche quando sostengono di non essere mai stati vaccinati, non ha avuto bisogno di un completo recupero. Potrebbe anche esporli al rischio di iperimmunizzazione. Sebbene le reazioni avverse di lieve entità alla vaccinazione non siano state sistematicamente registrate negli archivi dei pazienti, non è stata riportata alcuna reazione avversa grave, anche per i nostri pazienti con risposte anticorpali molto elevate. Questo suggerisce che i loro titoli antitetanici basali erano bassi al momento del richiamo, evitando la generazione di complessi immunitari infiammatori. Sebbene ciò non possa essere dimostrato, è probabile che i titoli alti o molto elevati suscitati dopo il primo richiamo avrebbero generato eventi avversi più gravi se fosse stata somministrata empiricamente un’immunizzazione aggiuntiva.
Questo studio riporta i nostri risultati per l’immunità al tetano; tuttavia, i bambini immigrati hanno spesso scarsa copertura immunitaria anche per altre malattie prevenibili con vaccino.[14] Recentemente, Paxton et al. [14] hanno confermato che quasi tutti gli immigrati pediatrici nel loro istituto provenienti dall'Africa orientale avevano uno stato di vaccinazione sconosciuto o incompleto e solo il 15% dei bambini si è presentato con immunità sierologica contro tetano, epatite B, difterite, rosolia o morbillo. Inoltre, diversi autori hanno anche dimostrato che, anche dopo il reinsediamento, i pazienti non erano vaccinati in modo appropriato e avevano perso molte opportunità, ad esempio visite mediche, per il recupero delle vaccinazioni.[5,14] Ancora oggi, i bambini immigrati rimangono un gruppo vulnerabile per problemi di salute, nonostante le raccomandazioni disponibili. Nel nostro istituto progettiamo programmi di vaccinazione basati sull’età del paziente, i registri delle vaccinazioni (se disponibili) e i fattori di rischio (Tabella 2). Di solito somministriamo un massimo di 3 vaccini simultaneamente per comodità e iniettiamo vaccini vivi attenuati sia contemporaneamente che a distanza di 4 settimane, come raccomandato.[9] Il programma di recupero iniziata alla prima visita e viene completato il più rapidamente possibile in seguito (2-6 mesi) per proteggere i bambini il più rapidamente possibile e prima che venga deciso il loro status di residenza. Tutti i genitori ricevono una copia dei registri delle vaccinazioni e anche il nuovo pediatra di base riceve una copia nel caso in cui i bambini diventino residenti. Il nostro studio non è stato concepito come uno studio di analisi dei costi. Tuttavia, i costi di misurazione dei titoli anticorpali, che variano da paese a paese, sono stati molto inferiori ai costi dei vaccini aggiuntivi combinati contenenti tetano. Inoltre, abbiamo usato una crema anestetizzante della pelle per ridurre in modo significativo il disagio della flebotomia, sebbene questo metodo abbia dimostrato scarsa efficacia nel ridurre il disagio della vaccinazione intradermica.
Il nostro studio ha alcune limitazioni. Innanzitutto, non avevamo abbastanza pazienti per determinare i fattori predittivi per le risposte del vaccino in base al paese di origine (e ai loro programmi di vaccinazione), all’età o al sesso. Sarebbero necessari studi più ampi per identificare tali sottogruppi e definire strategie di vaccinazione basate sui dati demografici. Inoltre, poiché molti dei nostri pazienti provenivano dall’Europa orientale, è possibile che le nostre conclusioni non si applichino ai bambini provenienti dall’Asia o dall’America Latina. In secondo luogo, c’è una piccola percentuale di bambini che rispondono in modo subottimale anche alla vaccinazione contro il tetano. Pertanto, è possibile che i bambini con titoli anticorpali bassi fossero “scarsi responder" piuttosto che bambini sottovaccinati. Tuttavia, i bassi responder beneficiano di richiami aggiuntivi, rendendo questa differenza più accademica che clinicamente rilevante. Terzo, i titoli anticorpali non sono stati valutati prima della vaccinazione di richiamo, precludendo l’identificazione della percentuale di bambini in cui anche il singolo richiamo poteva essere evitato. Considerate le nostre linee guida nazionali per fornire il prima possibile l’immunizzazione di recupero ai bambini migranti che potrebbero non beneficiare di un prolungato follow-up medico, avremmo dovuto fare una progettazione dello studio clinico. Sebbene tale studio sia, in teoria, fattibile, è stato ritenuto problematico in questa popolazione vulnerabile che mancava di familiarità con gli studi di ricerca, aveva problemi di comunicazione, aveva tempi di interazione limitati e altri fattori. Infine, abbiamo optato per la determinazione degli anticorpi antitetanici come un unico elemento rappresentativo per l’immunizzazione per DTP e poliomielite infantile, che può essere semplificato eccessivamente. È possibile che gli anticorpi antitetanici non siano un buon elemento rappresentativo dell’immunità pertossica poiché gli anticorpi contro la pertosse sembrano svanire più rapidamente col tempo e richiedono una dose di richiamo più precoce. [15] Tuttavia, vaccini combinati per l’infanzia contenenti tetano, difterite e pertosse e virus della poliomielite inattivati vengono solitamente somministrati al momento dell’immunizzazione DTP, la sierologia specifica della poliomielite non è né prontamente disponibile né standardizzata e il rischio di acquisizione di poliomielite è attualmente basso nella maggior parte dei paesi.
A tutti i bambini rifugiati dovrebbe essere controllato lo stato di vaccinazione all’arrivo. Raccomandiamo di misurare i titoli degli anticorpi del tetano dopo una singola vaccinazione appropriata all’età per valutare l’immunità del tetano come elemento rappresentativo di precedenti vaccinazioni DTP e poliomielite. Questa strategia consente la personalizzazione individuale dei programmi vaccinali, evita molte vaccinazioni inutili e diminuisce il rischio di iperimmunizzazione.
