Il 1° marzo 2010, il Dipartimento della Salute dello Stato di Washington (WADOH) ha notificato al Public Health -- Seattle & King County (PHSKC) un caso sospetto di trasmissione per contatto del virus vaccinia a seguito di un contatto sessuale con un membro dell'esercito che era stato vaccinato contro il vaiolo. L'infezione da virus del vaccino dopo un contatto sessuale è stata segnalata in precedenza (1--4). Nonostante l'anamnesi di esposizione e la presentazione clinica del paziente, la diagnosi non è stata inizialmente presa in considerazione dal medico del paziente, che ha ordinato test di laboratorio per diverse infezioni sessualmente trasmesse comuni. La paziente è stata visitata da un secondo medico e indirizzata a uno specialista di malattie infettive, che ha ottenuto un campione di tampone di una lesione genitale per l'analisi di laboratorio per il virus vaccinia. Il virus del vaccino è stato confermato dal Washington State Public Health Laboratory (WAPHL) e dal CDC Poxvirus Laboratory. Il paziente risiedeva in una famiglia con un ricevente di trapianto renale immunosoppresso. Al paziente sono state raccomandate adeguate precauzioni di contatto. Non sono stati segnalati altri casi di trasmissione per contatto. Questo rapporto descrive il decorso clinico del paziente e l'indagine epidemiologica associata. Gli operatori sanitari che si occupano di personale militare statunitense o dei loro contatti devono considerare l'infezione da virus della vaccinia nella diagnosi differenziale delle lesioni genitali clinicamente compatibili. Le precauzioni di contatto devono essere sottolineate a tutte le persone vaccinate, così come ai loro contatti con lesioni inspiegabili che potrebbero rappresentare un'infezione da vaccinia dovuta alla trasmissione per contatto.
Caso clinico
Il 26 febbraio 2010, una paziente di 20 anni si è recata in una clinica d'urgenza e ha riferito una storia di 2 giorni di “gonfiori” vaginali dolorosi, a forma di anello. Ha negato qualsiasi storia di febbre o altri sintomi. L'esame fisico ha rivelato un'unica lesione circolare, in rilievo, con ulcerazione centrale sulla labia maggiore destra. La paziente ha riferito che il suo fidanzato era un membro del servizio militare recentemente vaccinato contro il vaiolo e ha espresso il timore che le lesioni potessero essere correlate a questa esposizione. L'operatore sanitario non ha formulato una diagnosi, ma ha effettuato una coltura per gonorrea, clamidia e herpes virus e ha trattato la paziente con valaciclovir, azitromicina, cefazolina e ceftriaxone, con l'indicazione di un controllo con il medico di base nei giorni successivi.
Tre giorni dopo, il 1° marzo, la paziente si è recata in un'altra clinica a causa di un aumento del dolore nel sito della lesione. Ha detto di aver notato nuove piaghe nelle aree vaginale e vulvare e un linfonodo inguinale destro ingrossato e tenero. La paziente ha nuovamente espresso preoccupazione per la possibilità di un'infezione da virus vaccinico. All'esame fisico, erano presenti ulteriori lesioni dolorose, circolari, non vescicolari, con bordi rialzati e centri ulcerati, su entrambe le labbra minori e all'interno della volta vaginale. La lesione sulla labia maggiore destra aveva un diametro di circa 1,5 cm. L'esame ha rivelato anche un linfonodo inguinale destro ingrossato e tenero, e una linfadenopatia inguinale sinistra, tenera e puntuale. Il medico ha inviato un campione di tampone della lesione in un terreno di trasporto virale a un laboratorio commerciale per l'analisi del virus dell'herpes simplex e del virus della vaccinia e ha indirizzato la paziente a uno specialista di malattie infettive per ulteriori valutazioni. Il campione preferito per il test del virus della vaccinia è un tampone inserito in una provetta asciutta, non in un mezzo di trasporto virale; pertanto, il tampone non è stato analizzato per il virus della vaccinia e il PHSKC ha facilitato la raccolta di un secondo campione di tampone durante la visita di riferimento del paziente.
Il giorno successivo, il 2 marzo, l'esame dello specialista in malattie infettive ha evidenziato un singolo linfonodo inguinale di 1,5-2,0 cm. Una regione di ulcerazione di 3 cm era presente nella volta vaginale e tre ulcere di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm erano presenti sulla vulva. Il collo dell'utero appariva normale. Lo specialista ha formulato una diagnosi di sospetta infezione da vaccino, ha raccolto un campione di tampone da un'ulcera e lo ha inviato al WAPHL, membro del Laboratory Response Network, per l'analisi dell'infezione da virus del vaccino. Lo specialista ha prescritto Vicodin per il dolore e ha consigliato al paziente il controllo delle infezioni. Una settimana dopo, la paziente si è rivolta allo stesso specialista in malattie infettive, che ha notato la guarigione di lesioni vaginali più piccole e superficiali, con un po' di tessuto di granulazione.
Il 3 marzo, il WAPHL ha analizzato il campione clinico (tampone della lesione) utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale per l'orthopoxvirus e per l'orthopoxvirus nonvariola, entrambi risultati positivi. Il 3 marzo, il WAPHL ha chiamato il CDC Poxvirus Program e un duplicato del tampone è stato inviato al CDC per l'analisi di conferma. Il CDC ha confermato i risultati del WAPHL e ha confermato la presenza del virus del vaccino nel campione del paziente utilizzando un test PCR in tempo reale specifico per il vaccino.
Indagine epidemiologica
Il 1° marzo, il WADOH è stato contattato dal laboratorio commerciale per domande sui test della vaccinia. Il WADOH ha ottenuto le informazioni di contatto del paziente e del fornitore e ha informato il PHSKC. La presentazione clinica del paziente, l'anamnesi epidemiologica e i risultati positivi del test del virus della vaccinia soddisfano la definizione di caso del CDC per la trasmissione da contatto della vaccinia (5). Il PHSKC ha intervistato il paziente per determinare se eventuali contatti stretti fossero a rischio di infezione o di gravi complicazioni dovute all'infezione da virus vaccinico e per rafforzare le tecniche di controllo delle infezioni (6).
Il fidanzato della paziente ha ricevuto una vaccinazione antivaiolosa il 15 febbraio presso una base militare in una contea vicina. Il 20 febbraio, il ragazzo ha rimosso la benda che copriva il sito di vaccinazione; lo stesso giorno, la coppia ha avuto rapporti sessuali non protetti preceduti da un contatto vaginale digitale. Quattro giorni dopo (il 24 febbraio), è comparsa la prima lesione sulla labia majora destra della paziente.
La paziente aveva una storia di eczema da bambina, ma non era più sintomatica dall'età di 10 anni. Non aveva una storia di vaccinazione antivaiolosa. Non ha riferito condizioni mediche sottostanti o anamnesi di malattie a trasmissione sessuale. Il suo fidanzato era il suo unico partner sessuale e non aveva riportato alcuna lesione genitale.
La paziente condivideva la casa con altre tre persone: due non avevano fattori di rischio sottostanti per le complicazioni da vaccino, ma la terza aveva ricevuto un trapianto di rene nel 2001 e stava assumendo farmaci immunosoppressori. Questa persona aveva prestato servizio nell'esercito e potrebbe essere stata vaccinata per il vaiolo in passato, ma il PHSKC non è riuscito a ottenere una verifica attraverso le cartelle cliniche. Il paziente non ha riferito di altri contatti sociali o familiari che fossero immunosoppressi, con una storia di condizioni dermatologiche o in gravidanza. Il fidanzato vaccinato non ha potuto essere intervistato perché era dislocato all'estero. Tuttavia, le interviste alla madre del vaccinato e al suo compagno di stanza non hanno rivelato altri contatti stretti ad alto rischio di gravi complicazioni da infezione da virus vaccinico. L'Agenzia militare per i vaccini (MILVAX)* è stata informata di questo caso.
Dai colloqui con i tre operatori sanitari che hanno visitato il paziente è emerso che avevano indossato i guanti e seguito le precauzioni di contatto raccomandate dal CDC. Un totale di tre operatori sanitari che sono stati esposti alla paziente e i laboratori che hanno trattato i suoi campioni clinici sono stati avvisati della diagnosi; non sono state identificate condizioni di salute sottostanti tra gli operatori sanitari esposti e nessuno ha avuto sintomi di vaccinia.
Segnalato da
J Pauk, MD, M Gonchar, MD, The Polyclinic, Seattle; A Baer, PhD, TS Kwan-Gett, MD, J Duchin, MD, Public Health -- Seattle & King County; C DeBolt, MPH, D Russell, Washington State Dept of Health. M Reynolds, PhD, K Wilkins, W Davidson, MPH, Y Li, PhD, K Karem, PhD, I Damon, MD, PhD, Div of Viral and Rickettsial Diseases, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; M Kay, DVM, AM McCollum, PhD, EIS officers, CDC.
Nota editoriale
Dopo che una persona è stata vaccinata con la vaccinia, il sito di vaccinazione contiene il virus infettivo dal momento della formazione della papula fino alla separazione della crosta dalla pelle (un periodo di circa 2-3 settimane). Durante questo periodo, esiste il rischio di inoculazione involontaria in un altro sito corporeo o in un'altra persona (7). Le sedi più frequentemente riportate di infezioni da vaccino causate da trasferimento involontario sono il viso, il naso, la bocca, le labbra, i genitali, l'ano e l'occhio (5). Il caso descritto in questo rapporto riguarda una paziente di sesso femminile che è stata esposta al virus del vaccino attraverso un contatto vaginale digitale con una recente vaccinata contro il vaiolo militare.
L'esercito americano ha ripristinato la vaccinazione antivaiolosa di routine per i membri del servizio nel 2002. Il caso descritto in questo rapporto è uno dei tanti che sono stati segnalati dopo un contatto sessuale con una recente vaccinata militare (1--3). Inoltre, il CDC è a conoscenza di quattro casi simili non pubblicati in North Carolina, Minnesota, California e Kansas negli ultimi 12 mesi. Ognuno di questi casi si è verificato in pazienti di sesso femminile che presentavano lesioni vaginali e che avevano una storia di contatti sessuali con un vaccinato militare; ogni infezione è stata confermata come virus vaccinico dai test di laboratorio. Si raccomanda agli operatori sanitari e ai dipartimenti di sanità pubblica che si occupano del personale militare e dei suoi contatti una maggiore consapevolezza del potenziale di infezione da virus vaccinico. Per aiutare a prevenire la trasmissione del virus, gli operatori sanitari devono istruire i vaccinati sui metodi per prevenire la trasmissione e l'autoinoculazione involontaria. Questi metodi includono il lavaggio frequente delle mani, il mantenere il sito di vaccinazione coperto con una benda e il non condividere biancheria o indumenti con persone non vaccinate (5,6).
Il primo medico che ha visitato la paziente il 26 febbraio ha effettuato solo test di laboratorio per le comuni infezioni a trasmissione sessuale, sebbene la paziente abbia dichiarato di aver avuto contatti sessuali recenti con un vaccinato contro il vaiolo. Le infezioni da gonorrea e clamidia hanno presentazioni cliniche diverse dal caso descritto in questo rapporto. Le infezioni da sifilide primaria si presentano generalmente con un'ulcera indolore nel sito di invasione. I medici dovrebbero sospettare infezioni da virus vaccinico in pazienti con eruzioni cutanee vescicolopapulari ed esposizioni note a vaccinati recenti contro il vaiolo, compresi i contatti sessuali.
Gli operatori sanitari devono contattare il proprio dipartimento sanitario statale o locale per informazioni sui test per verificare la presenza di vaccinia; i test sono disponibili presso i laboratori che partecipano al Laboratory Response Network. Gli operatori sanitari devono segnalare la trasmissione da contatto della vaccinia come evento avverso da vaccino alle autorità sanitarie locali e/o al Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Sono disponibili definizioni di casi di sorveglianza per gli eventi avversi derivanti dalla vaccinazione con vaccino (5). Le infezioni da virus del vaccino attraverso la trasmissione per contatto non sono notificabili a livello nazionale; tuttavia, i dipartimenti di sanità pubblica sono incoraggiati a segnalare queste infezioni al CDC.
