Il virus derivato dal vaccino si diffonde nonostante la risposta all'emergenza

Oscurato dall'epidemia di Ebola nella Repubblica Democratica del Congo (RDC), un altro spaventoso virus è in circolazione in quel vasto e caotico Paese: la poliomielite. Gli esperti di salute pubblica hanno lavorato per mesi per debellare il virus, che però continua a diffondersi. Ha già paralizzato 29 bambini e il 21 giugno è stato segnalato un caso al confine con l'Uganda, ben al di fuori della zona di diffusione nota, aumentando i timori che il virus possa diffondersi in tutta l'Africa. La RDC è “in assoluto” il focolaio di polio più preoccupante oggi, afferma Michel Zaffran, a capo dell'Iniziativa Globale per l'Eradicazione della Polio (GPEI) presso l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a Ginevra, Svizzera.
L'epidemia sottolinea anche l'ultima complicazione sulla strada accidentata verso l'eradicazione della polio. Non è causata dal virus selvaggio appeso a un filo in Afghanistan, Pakistan e forse Nigeria, ma da un raro mutante derivato dal virus vivo indebolito del vaccino antipolio orale (OPV), che ha riacquistato la sua neurovirulenza e la capacità di diffondersi. Poiché le campagne OPV hanno portato il virus selvatico quasi all'estinzione, questi poliovirus circolanti derivati dal vaccino (cVDPV) sono emersi come la più grande minaccia all'eradicazione della polio. Se i focolai non vengono fermati rapidamente, avvertono gli scienziati, potrebbero andare fuori controllo, riportando indietro di anni gli sforzi di eradicazione.

“È urgente fermare questi focolai derivati dal vaccino”, afferma l'epidemiologo Nicholas Grassly dell'Imperial College di Londra. “È molto più importante che controllare il virus selvatico”.

Sicuro ed efficace, l'OPV è stato a lungo il cavallo di battaglia dello sforzo di eradicazione. Ma una caratteristica che rende il vaccino così potente può anche essere un grave svantaggio. Per un breve periodo di tempo dopo la vaccinazione, il virus vivo indebolito può diffondersi da persona a persona, rafforzando l'immunità anche in coloro che non hanno ricevuto le gocce antipolio. Ma in rari casi, in Paesi poveri come la RDC, dove molti bambini non sono stati vaccinati, il virus può continuare a circolare per anni, accumulando mutazioni fino a ritornare alla sua forma pericolosa. La maggior parte delle cVDPV è causata dal sierotipo 2, una delle tre varianti del virus.

Quasi subito dopo la scoperta dei cVDPV nel 2000, l'Assemblea Mondiale della Sanità di Ginevra ha dichiarato che l'uso dell'OPV doveva cessare quando il virus selvatico fosse scomparso. Nel 2016, con l'aggravarsi della minaccia dei cVDPV - che ora causano più casi di paralisi del virus selvaggio - il GPEI ha deciso che aspettare non era più un'opzione. A quel punto, il poliovirus di tipo 2 era stato eradicato in natura, il che significava che ogni virus di tipo 2 proveniva dal vaccino stesso. Nell'aprile di quell'anno, i 155 Paesi che ancora utilizzavano il vaccino trivalente, che colpisce tutte e tre le varianti della polio, lo sostituirono con un vaccino bivalente a cui era stata tolta la componente di tipo 2. Nessuno sapeva esattamente come sarebbe andata a finire questa sperimentazione. Nessuno sapeva esattamente come si sarebbe svolto questo esperimento. Era chiaro, tuttavia, che per alcuni anni si sarebbero verificati alcuni focolai di tipo 2, sia quelli iniziati prima dello “switch”, come viene chiamato, ma non rilevati, sia quelli causati dall'ultimo utilizzo dell'OPV trivalente.

In una sorta di “catch 22” virologico, l'unico modo per fermare i focolai di tipo 2 è una versione dello stesso vaccino che li ha generati all'inizio, in qualche modo senza che se ne verifichi un altro. Il virus del vaccino antipolio inattivato non può regredire, ma semplicemente non è abbastanza potente per fermare un'epidemia.

Per combattere queste epidemie, il GPEI ha creato una scorta strettamente sorvegliata di un nuovo OPV monovalente di tipo 2 (mOPV2), che può essere rilasciato solo con l'approvazione del direttore generale dell'OMS. Se il mOPV2 viene usato con giudizio e parsimonia, può fermare un'epidemia senza iniziarne una futura, dice Zaffran. La rapidità è essenziale perché l'immunità della popolazione al virus di tipo 2 sta diminuendo ora che è stato rimosso dal vaccino, ponendo le basi per un'epidemia esplosiva.

Il vaccino di tipo 2 è stato rilasciato per combattere i focolai in 10 Paesi e finora la strategia sembra funzionare, anche se un focolaio di tipo 2 in Siria ha paralizzato 74 bambini prima di essere controllato l'anno scorso. L'eccezione è la RDC.

L'epidemia è stata rilevata per la prima volta nel giugno 2017 nella provincia di Maniema, nel centro del Paese. Nel giro di pochi giorni, un altro caso è stato segnalato a circa 900 chilometri di distanza, nella provincia di Haut-Lomami, nel sud-est del Paese. L'analisi genetica ha rivelato che non si trattava dello stesso ceppo di Maniema, ma di un cVDPV di tipo 2 emerso in modo indipendente. Ancora peggio, le sequenze indicavano che entrambi circolavano senza essere individuati da almeno 2 anni.

Il Paese e i suoi partner internazionali hanno indirizzato le campagne di mOPV2 a otto distretti sanitari ritenuti a più alto rischio: il minimo, secondo gli esperti, per ottenere il massimo effetto. Ma le campagne di vaccinazione nella RDC, con i suoi villaggi remoti, le infrastrutture fatiscenti e il sistema sanitario debole, sono difficili. Non sono riuscite a raggiungere un numero sufficiente di bambini. Il virus dell'Haut-Lomami ha sfondato, diffondendosi a sud verso il Tanganica e poi l'Haut-Katanga.

Poi, nella prima settimana di giugno, i funzionari hanno confermato un altro caso dall'altra parte del Paese, non lontano dal focolaio di Ebola, dove gli operatori sanitari sono già in affanno. Anche questo ceppo è emerso in modo indipendente, a dimostrazione di quanto sia debole la sorveglianza nel Paese. Ancora più allarmante, circa due settimane dopo è stato segnalato un caso di polio nel nord-est, vicino al confine con l'Uganda. Il virus dell'Haut-Lomami aveva fatto il grande salto verso nord, in un'area in cui non erano in corso campagne di mOPV2. “Questo aumenta davvero il rischio di diffusione internazionale”, afferma Oliver Rosenbauer, portavoce dell'OMS per l'eradicazione della polio. E l'insicurezza in alcune zone della provincia “rende tutto più pericoloso e complicato”.

Nel peggiore dei casi - se il tipo 2 esplode in tutta l'Africa o se il numero di casi aumenta in modo esponenziale - l'unica opzione sarebbe quella di reintrodurre l'OPV2 nell'immunizzazione di routine, afferma Mark Pallansch, virologo molecolare presso i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie di Atlanta. Il cambio sarebbe fallito, riportando indietro di anni l'orologio dell'eradicazione e facendo lievitare i costi, che ora ammontano a circa 1 miliardo di dollari all'anno, per la costernazione dei finanziatori che stanno per esaurirsi.

Ma questo scenario è lontano anni, dice Zaffran. Pallansch è d'accordo. “Attualmente, credo davvero che le cVDPV [di tipo 2] possano essere gestite. L'unica domanda è per quanto tempo ancora”, afferma, ‘non ho ancora visto nulla che mi faccia pensare che l'eradicazione non sia possibile’. Ma la partita finale si sta rivelando molto più complicata dell'eradicazione del virus selvatico”.