Alla luce della stagione influenzale 2012-2013, particolarmente grave, è stata prestata grande attenzione ai programmi di vaccinazione contro l'influenza, comprese le campagne rivolte agli operatori sanitari. In Canada, la vaccinazione degli operatori sanitari contro l'influenza è quasi esclusivamente volontaria; tuttavia, le campagne raramente raggiungono tassi di vaccinazione superiori al 60%.1 Questa scarsa adesione ha portato a un crescente sostegno in Canada per la vaccinazione annuale obbligatoria degli operatori sanitari contro l'influenza.2 Un editoriale a sostegno di questo approccio è stato recentemente pubblicato sul CMAJ.3
Alcune organizzazioni americane che richiedono la vaccinazione antinfluenzale annuale come condizione per l'assunzione hanno riportato tassi di vaccinazione del 95% e oltre.4 Il messaggio sembra essere chiaro: lo status quo della vaccinazione volontaria non funziona, mentre la vaccinazione obbligatoria sì.
Siamo sicuri di avere tutte le prove necessarie per andare avanti? Abbiamo certamente sentito dire che l'influenza è responsabile di fino a 8000 decessi ogni anno in Canada5 e che la vaccinazione degli operatori sanitari riduce la morbilità e la mortalità per tutte le cause tra i residenti delle strutture di assistenza a lungo termine e, per estrapolazione, tra tutti i pazienti.2,6 Questi messaggi si sono diffusi dalle pagine delle riviste mediche ai media e sono stati accettati come verità convincenti. Fino a poco tempo fa, tuttavia, pochi sono tornati agli studi originali su cui si basano queste affermazioni. Riteniamo che sia di fondamentale importanza analizzare criticamente i benefici della vaccinazione antinfluenzale prima di prendere una decisione che giustifichi la sospensione del diritto di un operatore sanitario di rifiutare la vaccinazione.
Due gruppi di ricerca hanno recentemente rianalizzato la letteratura a sostegno della vaccinazione antinfluenzale, compresa la vaccinazione degli operatori sanitari come misura di sicurezza per i pazienti.7,8 Entrambi hanno concluso che la vaccinazione antinfluenzale è notevolmente meno efficace di quanto comunemente accettato. Queste conclusioni non sono nuove: nel 2007, Simonsen e colleghi9 hanno messo in discussione i risultati di studi pubblicati sull'efficacia del vaccino antinfluenzale che coinvolgevano pazienti anziani.9
Nella loro revisione Cochrane del 2010, Thomas e colleghi7 hanno valutato 4 studi randomizzati a grappolo e 1 studio di coorte di grandi dimensioni, che hanno coinvolto circa 20.000 pazienti di età superiore ai 60 anni che vivevano in strutture di assistenza a lungo termine, esaminando l'effetto della vaccinazione degli operatori sanitari su specifici esiti correlati all'influenza (influenza confermata in laboratorio, polmonite e decessi correlati alla polmonite). I ricercatori hanno concluso che la vaccinazione degli operatori sanitari non era associata a una riduzione significativa degli esiti specifici dell'influenza. Tuttavia, l'analisi in pool dei 3 studi randomizzati a grappolo ha mostrato che la vaccinazione degli operatori sanitari era associata a una riduzione significativa degli esiti non specifici dei pazienti (malattia simil-influenzale, mortalità per tutte le cause tra i pazienti di età superiore ai 60 anni). Sulla base della mancanza di un effetto della vaccinazione su esiti specifici legati all'influenza, gli autori hanno concluso che non ci sono prove sufficienti per sostenere la vaccinazione degli operatori sanitari come metodo di protezione dei pazienti nelle strutture di assistenza a lungo termine.
Thomas e colleghi7 sostengono, e noi siamo d'accordo, che la mortalità specifica per influenza è una misura più valida dell'efficacia del vaccino. Può essere difficile determinare se l'influenza abbia effettivamente avuto un ruolo diretto o indiretto nella mortalità e, secondo i dati di sorveglianza della Public Health Agency of Canada, la maggior parte delle malattie simil-influenzali in un dato anno sono causate da altri agenti patogeni.10 Thomas e colleghi7 sostengono inoltre che la discrepanza tra i risultati specifici e non specifici dell'influenza deriva probabilmente da vari fattori confondenti (ad esempio, l'adozione differenziale del vaccino, il diverso atteggiamento degli operatori sanitari nei confronti della vaccinazione).
La recente revisione sistematica di Osterholm e colleghi8 sull'efficacia del vaccino antinfluenzale ha rilevato che, nella migliore delle ipotesi, l'attuale vaccino antinfluenzale fornisce una protezione moderata (circa il 60%) dalla malattia confermata in laboratorio negli adulti sani, ma che "tale protezione è fortemente ridotta o assente in alcune stagioni". In un successivo documento politico, Osterholm e coautori11 hanno concluso che le recenti raccomandazioni ampliate per la vaccinazione antinfluenzale si basano sull'opinione di esperti e organizzazioni piuttosto che sui dati. Inoltre, affermano che la sovrastima sistematica dell'efficacia del vaccino ha ostacolato l'identificazione di soluzioni migliori e chiedono un miglioramento dello sviluppo di vaccini basati su antigeni nuovi.11
Nel gennaio 2013, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie hanno analizzato l'efficacia del vaccino antinfluenzale 2012-2013, concludendo che il vaccino di quest'anno è efficace solo per il 55% contro l'influenza A confermata in laboratorio e per il 70% contro l'influenza B.12 Hanno raccomandato che gli individui vaccinati con malattia simil-influenzale siano sottoposti a trattamento antivirale.12
Sebbene l'opinione degli esperti sia un elemento necessario per prendere decisioni politiche importanti come la vaccinazione obbligatoria, queste decisioni dovrebbero essere guidate principalmente dalle migliori prove disponibili. Gli studi sopra citati hanno evidenziato le principali carenze dell'attuale vaccino antinfluenzale, che i responsabili delle decisioni non dovrebbero ignorare. Infatti, durante la stagione in corso, a un operatore sanitario vaccinato potrebbe essere richiesto di assumere antivirali durante un'epidemia, rendendo inutile il vaccino.
C'è incertezza anche sulla morbilità e sulla mortalità associate all'influenza. Le cifre spesso citate sono scenari peggiori derivati da studi epidemiologici e modelli matematici che stimano l'eccesso di mortalità stagionale complessiva, perché è impossibile misurare gli esiti specifici dell'influenza a livello di popolazione. Mentre certamente alcuni di questi decessi sono il risultato della stagionalità dell'infezione influenzale, molti altri virus respiratori che possono causare malattie importanti (ad esempio, il virus respiratorio sinciziale) circolano nello stesso periodo. Queste metodologie possono solo generare stime grezze e ampie della mortalità legata all'influenza.
Come altri operatori del nostro settore, ci vacciniamo ogni anno contro l'influenza, nonostante le carenze del vaccino, e incoraggiamo vivamente gli altri operatori sanitari a fare lo stesso. Partecipiamo attivamente alla campagna annuale di vaccinazione antinfluenzale della nostra organizzazione. Tuttavia, non ci sentiamo a nostro agio nel compiere il passo successivo di obbligare alla vaccinazione, visti i notevoli limiti del vaccino attuale.
La vaccinazione obbligatoria, se attuata, potrebbe essere contestata legalmente. Questo potrebbe portare a contestazioni secondarie ad altre iniziative di vaccinazione obbligatoria ben consolidate che hanno dati eccellenti a sostegno del loro utilizzo. Se si disponesse di un vaccino migliore e di una letteratura più solida sugli esiti specifici dell'influenza per i pazienti, il dibattito sarebbe privo di fondamento a favore della vaccinazione obbligatoria degli operatori sanitari. Purtroppo, importanti domande rimangono senza risposta e l'infinito dibattito sull'utilità del vaccino attuale deve finire. Abbiamo bisogno di un vaccino migliore.
