Quando nasce il vaccino contro il Papillomavirus?

All'inizio degli anni '80, alcuni studi hanno confermato la presenza dei tipi di HPV 16 e 18 nelle cellule del cancro cervicale,^(1-2), spingendo la ricerca e lo sviluppo di un vaccino per prevenire il papillomavirus umano (HPV).

Il vaccino Gardasil di Merck è stato il primo vaccino HPV approvato dalla FDA, ottenendo però l'approvazione Fast Track da parte dell'FDA dopo un processo di revisione di soli sei mesi.⁽⁶⁾

Prima della vaccinazione con Gardasil, la prevenzione del cancro del collo dell'utero prevedeva l'esecuzione regolare di Pap test e ulteriori opzioni di trattamento, tra cui la colposcopia e l'asportazione di eventuali lesioni anomale con tecniche quali la procedura di escissione elettrochirurgica laser (LEEP). Queste opzioni di trattamento continuano a essere lo standard di cura per lo screening e la prevenzione del cancro del collo dell'utero⁽⁷⁾ e sono accreditate per aver ridotto il cancro del collo dell'utero negli Stati Uniti del 75 per cento.⁽⁸⁾
Nonostante la disponibilità di opzioni terapeutiche efficaci per l'individuazione e la prevenzione del cancro del collo dell'utero, Gardasil ha ottenuto lo status di Fast Track e un'approvazione accelerata da parte dell'FDA.⁽⁹⁾ L'approvazione accelerata è stata concepita per consentire l'approvazione di farmaci prima che mostrino un qualsiasi beneficio clinico per il paziente. L'approvazione si basa su risultati associati all'uso di un "endpoint surrogato", come un marcatore fisico, un risultato di laboratorio come i livelli di anticorpi o "un'altra misura che si ritiene possa predire un beneficio clinico, ma che non è di per sé una misura del beneficio clinico".⁽¹⁰⁾ In altre parole, Gardasil non ha dovuto dimostrare una vera efficacia - la prevenzione del cancro al collo dell'utero - prima di essere considerato efficace e di ricevere l'approvazione e la licenza dalla FDA.

Il cancro cervicale invasivo causato da un'infezione da HPV non risolta può richiedere decenni⁽¹¹⁾ per svilupparsi e, di conseguenza, gli studi pre-licenza di Merck su Gardasil, limitati a cinque anni,⁽¹²⁾ non potevano confermare clinicamente che il suo vaccino fosse effettivamente in grado di prevenire il cancro cervicale.⁽¹³⁾ L'FDA ha anche permesso a Merck di utilizzare l'Idrossifosfato di Alluminio Amorfo Solfato (AAHS), un coadiuvante di alluminio, al posto di un placebo salino, come controllo negli studi clinici pre-licenza del Gardasil originale.⁽¹⁴⁾ La sicurezza dei coadiuvanti dell'alluminio nei vaccini era già stata messa in discussione^(15-16-17) prima dell'uso nei vaccini HPV e le continue ricerche sull'idrossido di alluminio nei vaccini hanno riscontrato che è associato a disfunzioni cognitive a lungo termine^(18-19) oltre che a dolore cronico⁽²⁰⁾ e affaticamento.⁽²¹⁾ Tuttavia, anche a fronte di studi che collegavano l'alluminio all'infiammazione e a problemi di salute cronici, Merck ha ottenuto il permesso di utilizzarlo come controllo negli studi di sicurezza pre-licenziamento.

Il 18 maggio 2006, Merck ha presentato i dati al Comitato Consultivo per i Vaccini e i Prodotti Biologici Correlati (VRBPAC) della FDA, dimostrando che Gardasil previene la neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) di grado 1, 2 e 3 e, di conseguenza, la FDA ha approvato il vaccino per l'uso nelle ragazze e nelle donne di età compresa tra i 9 e i 26 anni,^(22-23) ma il VRBPAC non disponeva di dati clinici che confermassero la capacità di Gardasil di prevenire il cancro cervicale. Di conseguenza, è stato utilizzato un "endpoint surrogato" - la riduzione delle CIN 1, 2 e 3 correlate ai tipi di HPV 16 e 18 - per dedurre la probabile efficacia del vaccino. Utilizzando questo parametro, il VRBPAC ha concluso che il vaccino era efficace anche se non era stato dimostrato che prevenisse il cancro del collo dell'utero.⁽²⁴⁾ Il VRBPAC ha anche votato per l'approvazione di Gardasil per l'uso in bambine di 9 anni di età, anche se pochissime bambine di età compresa tra i 9 e i 15 anni sono state arruolate negli studi precedenti all'autorizzazione.⁽²⁵⁾

A poche settimane dall'approvazione di Gardasil da parte dell'FDA, il Comitato Consultivo sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) del CDC ha votato per raccomandare tre dosi di vaccino per tutte le ragazze di 11 e 12 anni, con un programma di "recupero" per le donne di età compresa tra i 13 e i 26 anni.⁽²⁶⁾ Sebbene Gardasil sia stato raccomandato per l'uso prima dell'inizio dell'attività sessuale, anche le donne attualmente attive sessualmente sono state incoraggiate ad assumerlo senza effettuare un pre-screening per l'infezione da HPV in corso, anche se i dati precedenti all'autorizzazione hanno rilevato che il vaccino può potenzialmente esacerbare un'infezione da HPV in corso.⁽²⁸⁾ Il comunicato stampa del CDC sulla raccomandazione di Gardasil per l'uso di routine non riportava l'incapacità del vaccino di trattare le infezioni da HPV preesistenti, le lesioni precancerose o il cancro cervicale.⁽²⁸⁾

Al momento del rilascio, Gardasil era il vaccino più costoso della storia, con un costo medio di 360 dollari più i costi aggiuntivi associati alle visite mediche per completare la serie di tre dosi raccomandate.⁽²⁹⁾ Di conseguenza, le stime dei costi per vaccinare tutte le donne statunitensi di età compresa tra gli 11 e i 18 anni sono state valutate in 2 miliardi di dollari.⁽³⁰⁾

Nel 2005, un anno prima dell'approvazione di Gardasil da parte della FDA, oltre 1.500 informatori scientifici di Merck sono stati riorientati per concentrarsi sul vaccino Gardasil e i contributi di Merck alle organizzazioni per la salute delle donne e alle campagne politiche sono aumentati notevolmente.⁽³¹⁾
Dopo l'autorizzazione della FDA e la raccomandazione dell'ACIP, Merck ha lanciato una campagna di marketing molto aggressiva rivolta alle ragazze adolescenti, incoraggiandole a essere "una vittima in meno" del cancro al collo dell'utero. Oltre alle campagne pubblicitarie rivolte alle giovani donne, Merck ha avviato ampie campagne di lobbying a livello dei singoli stati americani per rendere la vaccinazione HPV obbligatoria per l'ingresso a scuola. Gli sforzi di Merck comprendevano l'attività di lobbying nei confronti dei legislatori statali, la stesura di leggi, la ricerca di sostegno da parte dei legislatori e delle organizzazioni di categoria dei medici e l'impegno a diventare la fonte primaria di informazioni sulla vaccinazione contro l'HPV.